2020年5月10日21时18分，马关县应急管理局接到马关县马白镇人民政府应急服务中心主任郑林翔报告称：“马鞍山水库发生一起事故，一名划船游玩人员溺水失踪，现在正在打捞过程中”。马关县应急管理局及时向县委、县人民政府报告。县政府高度重视，为查清事故原因，县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定成立事故调查组，成员由县应急局、县公安局、县人社局、县总工会、县水务局、县交通运输局、县纪委监委等部门相关人员组成。调查组按照“四不放过、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故的原因、认定了事故性质、提出了处理意见及防范措施，现就事故调查情况报告如下。
一、事故发生单位基本概况
（一）事故发生单位的基本概况
马关洪会旅游发展有限公司依法经马关县市场监督管理局登记设立，企业营业执照统一社会信用代码：915326**********k，营业期限：2013年10月21日至2043年10月21日，法定代表人：洪东春，经营范围：水路运输服务；家禽养殖销售；中药材、水果、农副产品种植销售；预包装、散装食品、烟销售；正餐服务（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故发生单位营运的船只的情况
1.脚踏船基本情况。
马关洪会旅游发展有限公司共有脚踏船3艘，每艘脚踏船均有14个座位，由马关洪会旅游发展有限公司于2012年左右从云南省江川市个体造船老板处购入，无任何产品说明书及有关参数；马关洪会旅游发展有限公司提供的3本《云南省乡镇自用船舶登记证书》均为空白证书，未加盖公章，未填写任何内容。
2.其他船只情况。
（1）《水路运输许可证》，证书编号：文水运许2013005 ，有效期限：从2013年5月1日至2018年4月30日。
（2）《中华人民共和国内河小船检验证书》，共4本，发证机关:云南省船舶检验处文山检验所，201465170008号证书，发证日期为2014年06月20日，有效期至2015年06月19日；201465170009号证书，发证日期为2014年06月27日，有效期至2015年06月19日；201365170009号证书，发证日期为2014年06月26日，有效期至2015年06月26日；证书号201462170006号证书，发证日期为2014年08月04日，有效期至2015年07月06日。
（3）《中华人民共和国船舶营业运输证》，共4本，发证机关：文山州航务管理处，编号分别为云N（2015）WS0035、云N（2015）WS0036、云N（2015）WS0037、云N（2015）WS0038，发证日期均为2015年06月26日，使用期限至2018年04月30日止。
二、事故发生地点、经过及事故救援情况
（一）事故地点
事故发生地点位于马关县马白镇马鞍山村委会马鞍山水库中（距离水寨码头200米左右）。
（二）事故发生经过
2020年5月10日12时30分左右，前夜就相聚留宿同学杨力歌家中的樊明正（受疫情影响，滞留在家等待返校的大一学生）打电话约邹贵行到马鞍山水库划船游玩（此时邹贵行和梅泽晶、李冉、胡燕雪在马关县民中下面泡泡堂奶茶店喝奶茶），12时50分左右杨力歌驾车载樊明正一起来马关县民中下面泡泡堂奶茶店接邹贵行、梅泽晶、李冉、胡燕雪到马鞍山龙树脚杨永康家会合后，李冉打电话邀约了同学张敏，经商量后一致同意到马鞍山水库水寨划船游玩，15时06分到水寨后由杨永康花100元人民币向马关洪会旅游发展有限公司租赁一艘脚踏船（该租金属于AA制，由杨永康先垫付，事后由参与人员平均分摊），其他人员在水库边上等权再慧（樊明正邀约的朋友）到来后一起穿上救生衣上船出游，脚踏船离岸行驶一段距离后，权再慧和樊明正就把救生衣脱了准备下水游泳，船上的人都劝说：“水深，不要下去”。但是2人未听劝阻，仍然跳入水库中游泳，两人在水中游了大概10多分钟，权再慧就回游上船，樊明正游泳过程中看见水面上漂着一个啤酒瓶就想去打捞，船上人员看到他游到了啤酒瓶漂浮的地方却没有拿到瓶子就仰泳着往回游，当距离船体5米左右的时候，船上人员看到樊明正脸色苍白、出现体力不支的情况，就赶快向樊明正扔救生衣和绳索，但由于水面上风大浪大，救生衣和绳索无法抛掷到樊明正所在位置，于是权再慧就下水去救樊明正，在船上的杨永康看到权再慧施救不了，也下水参与施救樊明正，当杨永康的手触碰到樊明正的手时，樊明正已无力气配合，杨永康又去拉樊明正腰部的衣服，把樊明正抬出水面一下，随即樊明正又落了下去，此时的杨永康已经没有力气再施救，为了自身的安全，杨永康回游上船，等杨永康、权再慧回到船上的时候，樊明正已经沉入水中，于是就叫船上的人报警（报警时间15时44分）。
（三）事故报告及救援情况
1.事故报告情况。
事故发生后，杨力歌于15时44分向马关县110指挥中心报告；马关洪会旅游发展有限公司负责人洪东春于16:00左右接到工人李朝秀报告后立即参与了救援，22:40分左右洪东春到马关县应急管理局报告事故基本情况。
马关县马白镇马鞍山村委会支书涂开华于16时09分接到马鞍山村委会龙树脚村民李朝方电话报告，于17时51分拨打马白镇人民政府镇长张国祥的电话，对方未接听，又于17时53发了1条短信，对方仍未回复，18时01分张国祥回电话了解情况，于18时07分安排马白镇人民政府副镇长欧永良去落实情况；马白镇人民政府副镇长欧永良受镇长张国祥的安排独自到现场查看后立即参与了相关救援工作，没有向有关部门报告；马白镇人民政府应急服务中心主任郑林翔18时10分接到欧永良通知后于19时40分从外地返回至马白镇人民政府，此后到事故现场了解情况，于21时18分向马关县应急管理局值班室电话报告，于21时23分又向马关县交通运输局李清春电话报告。
马关县交通运输局局长谢欢庆于22点11分与马关县应急管理局局长杨卫通话报告了有关情况。
马关县应急管理局值班人员罗辉接到电话后及时向带班领导杨卫局长及分管领导张朝麟副局长报告，核实情况后于23时16分向州应急管理局报告。
马关县水务局办公室主任侬有才于17时50分接到马关县110指挥中心电话咨询放水打捞事宜，侬有才于17时52分打电话向马鞍山水库管理所所长袁发香咨询放水事宜，袁发香于17时54分打电话给值班人员田桂珍，安排田桂珍了解基本情况，田桂珍了解情况后于18时03分向袁发香报告，袁发香于18时05分向侬有才报告，侬有才于18时06分向110指挥中心反馈情况，未向单位领导及有关部门报告。
2.事故救援情况。
樊明正溺水后，杨力歌于15时44分用胡燕雪的电话向马关县110报警，随后船上人员就把脚踏船划到岸边等待救援人员。消防救援人员于16时10分到达现场开展救援：一是询问现场目击证人，划定落水人员范围和位置；二是驾驶皮划艇在划定范围利用水下探头和深水钩密集搜寻落水人员；三是协调现场渔船同步开展搜寻工作；四是水务局利用大船拖网开展搜寻。同时，县人民政府高度重视，县政府领导在接到报告后第一时间调集各部门救援力量积极开展救援工作。由于现场风浪较大且水下能见度低，搜救工作困难，为了加快搜救速度，于18时左右向文山蓝天救援队请求支援，蓝天救援队于22时40分左右赶到，用皮划艇和声纳探测器进行搜救，搜救至5月11日凌晨05时依旧定位不到落水人员位置，按照现场指挥部安排，现场救援人员就地休整，待天亮后再开展救援行动。11日08时再次开展救援工作，到21时仍然未能打捞到落水人员，蓝天救援队撤离现场退出救援行动，救援组继续开展搜救。14日下午20时左右，马关洪会旅游发展有限公司负责人洪东春联系江川潜水人员，请求协助搜救，潜水人员于5月15日22点左右赶到，搜救至17日中午12点左右仍未搜救到，于是放弃搜救返程，溺水人员于17日下午17时30分左右浮出水面，并由现场搜救人员打捞上岸，搜救工作结束。
（四）应急处置评估
马关县马鞍山水库“5·10”一般生产安全责任事故是马关县近5年来救援投入人员最多，救援时间最长的一次事故，由于落水点水位较深，且水面风大，增加了救援处置的难度，在处置过程中，全体救援人员自始至终贯彻“救人第一、科学施救”的指导思想，经过实施水下探测定位、大船拖网、深水钩密集搜寻、渔船搜寻、潜水员潜水搜寻等主要措施，妥善处置了这起事故。
经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对现场人员做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者基本情况：樊明正，男，2000年生，现年20岁，家住云南省文山壮族苗族自治州马关县马白镇马鞍山村委会菜园子村小组、身份证号：53262*********X。
（二）直接经济损失35万元
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
樊明正安全意识淡薄，不听同船人员劝阻，自行将救生衣脱下后跳入水库中游泳，是导致该起事故的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
1.马关洪会旅游发展有限公司未安排救生员同船行驶，未在船上配备船员及应急救援装备。
2.马关洪会旅游发展有限公司对员工安全教育培训不到位，安全教育培训过程流于形式。
3.马关洪会旅游发展有限公司未制定安全生产规章制度。
4.马关洪会旅游发展有限公司，未制定应急救援预案和演练计划，未开展应急救援演练。
5.马关县交通运输局对通航水域在监管过程中对马关洪会旅游发展有限公司脚踏船监管不到位。
6.马白镇人民政府未及时对涉事企业开展隐患排查，无日常监管痕迹，安全监管不到位。
7.马鞍山水库管理所对水库水域的安全监管不到位。
8.马关县水务局对马鞍山水库管理所日常安全管理工作监管不到位；对涉事水域的安全监管不到位。
（三）事故性质
事故调查组经过调查后认定：马关洪会旅游发展有限公司“5·10”溺水死亡事故属于一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任单位和责任者的处理建议
（一）责任划分
1.樊明正安全意识淡薄，不听同船人员劝阻，自行将救生衣脱下后跳入水库中游泳，导致自己溺水死亡，应负直接责任和主要责任。
2.马关洪会旅游发展有限公司提供给游客在水上游玩的脚踏船未安排救生员同船行驶；安全教育培训过程流于形式，对员工安全教育培训不到位；未制定安全生产规章制度；未制定应急救援预案、演练计划和演练方案，应负管理责任和次要责任。
3.马关洪会旅游发展有限公司负责人洪东春知道有人溺水失踪后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条的规定上报，应负迟报事故责任。
4.马关县交通运输局对相关法律法规学习领会不透彻，对通航领域船舶监管不到位。根据《云南省人民政府关于进一步明确我省水上交通安全监管职责分工有关问题的通知》（云政发〔2007〕126号）规定：“交通（海事）部门负责通航水域内船舶、浮动设施以及经批准从事客货运输渔船的安全监管。负责对通航水域内的船舶和浮动设施进行登记和检验，对船员进行培训、考试和发证；维护通航水域水上交通秩序；依法查处无证船舶、无证船员、违章作业等行为，对不符合条件的船舶，依法予以处罚等”。马关县交通运输局对涉事水域未认真履行通航水域内船舶监管职责，应负行业监管责任。
5.马白镇人民政府履行监管责任不到位。一是未及时对涉事企业开展隐患排查，无日常监管痕迹。二是在接到有人溺水失踪的电话后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十条、第十一条的规定上报，应负属地管理责任和迟报事故责任。
6.马鞍山水库管理所对水库水域安全监管不到位，应负监管责任。
7.马关县水务局对涉事水域的安全检查不全面，隐患排查不彻底，未及时发现并制止违法经营行为，且在接到有人溺水失踪的电话后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号第十条、第十一条的规定上报，应负监管责任和迟报事故责任。
（二）对事故责任单位及责任人的处理建议
1.对负有直接责任和主要责任的樊明正，由于其在此次事故中死亡，故不再追究其责任。
2.建议由马关县应急管理局按照相关法律法规的规定给予负有管理责任和迟报事故责任的马关洪会旅游发展有限公司实施行政处罚。
3.建议由马关县交通运输局对马关洪会旅游发展有限公司在通航水域范围内开展经营活动的行为进行查处。
4.建议负有监管职责的马关县交通运输局、马白镇人民政府、马鞍山水库管理所、马关县水务局向马关县人民政府作出深刻的书面检查。
5.建议由马关县人民政府对涉及迟报事故的马白镇人民政府、马关县水务局进行约谈。
6.建议有关部门对相关责任人调查处理。
六、事故防范及整改措施
（一）事故反映出的问题
1.生产经营单位的主体责任落实不到位，安全生产责任制管理体制不健全。
2.生产经营单位隐患排查治理不力，安全管理不到位。
3.生产经营单位安全管理人员配置不足，履职责任不落实。
4.生产经营单位安全教育培训不到位，培训过程流于形式。
5.生产经营单位负责人安全意识淡薄，事故发生后未及时按规定上报相关部门。
6.生产经营单位对应急管理工作不重视，未及时制定应急预案、演练方案和演练计划，发生事故后不知怎么报。
7.生产经营单位未按照要求在涉事船只上配备应急救援人员及救援装备，导致事故发生时救援措施单一。
8.部分监管部门学习不够，对自身安全管理职责不明确，在实际工作中出现不知道管什么、谁来管、怎么管的现象。
9.部分单位对安全生产工作重视不够，对辖区、领域内的安全监管不到位。
（二）类似事故防范及整改措施
1.生产经营单位必须严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产责任制。
2.生产经营单位要进一步建立健全安全生产管理规章制度和安全操作规程，做到遵章作业，遵章管理，严禁“三违”现象的发生。
3企业要进一步完善安全管理机构，配置足够的安全管理人员，切实履行安全管理职责。
4.生产经营单位要加大对从业人员的安全教育培训力度，建立完善的安全培训体系，从业人员必须严格按照《生产经营单位安全培训规定》认真做好安全教育培训工作。要让从业人员熟悉有关安全生产的法律法规和规章；各岗位的操作规程和操作技能；安全设备、设施、工具、劳动防护用品的使用、维护等知识。
5.生产经营单位要进一步加大对事故隐患的排查和整改治理力度，对排查出的隐患要进行登记，并制定相应的整改措施和整改方案落实具体责任人，在规定的时限内对存在的事故隐患进行整改。
6.生产经营单位要加强对法律法规的学习，做到事故发生后依法上报，杜绝瞒报、迟报、漏报等违法行为的发生。
7.生产经营单位要加强应急救援物资的配备及储备工作，确保事故发生后能及时开展救援。
8.负有水域安全监管责任的相关部门和乡镇（场）要加强法律法规的学习，进一步理顺关系，明确各自的工作职责，切实履行好各自在水上安全管理方面的工作职责，及时纠正不规范行为。
9.马关县交通运输局对通航领域内的安全生产管理工作全面开展自检自查，切实加强行业监管。
10.各乡镇（场）对乡镇自用船舶管理工作开展自检自查，及时纠正违法违规行为。
11.各乡镇人民政府、有关部门、生产经营单位进一步完善应急预案的修订、编制、备案、演练工作。
12.加大对消防部门水上搜救和救援设备、装备配置，例如水下机器人的配置等，以提高事故救援效果。
13.相关部门及乡镇要持续要深入开展“打非治违”工作，坚决杜绝非法经营行为的发生。
附：“5·10”事故调查组成员单位及人员名单
马关洪会旅游发展有限公司“5·10”溺水死亡
一般生产安全事故调查组
2020年9月2日
