2019年8月19日 09时01分，马关县应急管理局接到温州东大矿建工程有限公司报告称：“温州东大矿建工程有限公司金竹山支沟支沟排水沟竖井发生一起事故，二名工人工亡”。马关县应急管理局及时向县人民政府报告。县人民政府接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号的规定成立了事故调查组，成员由县应急局、公安局、人社局、总工会等部门相关人员组成，并邀请马关县纪监委派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任划分，提出了对责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位、工程发包单位及工程概况
（一）事故发生单位概况
温州东大矿建工程有限公司属于合法企业，位于浙江省苍南县灵溪镇江湾路社保大楼601室，企业营业执照统一社会信用代码：913303277**********，营业期限：2003年12月09日至长期，法定代表人：朱善怀，经营范围：矿山工程、隧道工程、土石方工程、公路工程、市政公用工程、桥梁工程、机电安装工程的施工、劳务分包、建筑材料的销售、煤炭销售、工程技术咨询服务、机械租赁；安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字[2009]030466—2/1 ，有效期限：2018年07月13日至2021年07月12日；建筑企业资质证书编号：D133052931，有效期至2021年03月04日，资质类别及等级：矿山工程施工总承包壹级。
（二）工程发包单位概况
云南华联锌铟股份有限公司(工程发包单位)，法定代表人：张学平，营业执照统一社会信用代码：91530000**********，公司住所：云南文山马关县都龙镇，有效期2004年07月19日至长期，经营范围：金属、非金属采、选、冶、化工及相关衍生产品，金属、非金属矿产品购销，自营公司产品进出口贸易，公司生产所需的原辅材料，仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务，百货、汽车维修业务、酒店管理。
（三）工程基本概况
云南华联锌铟股份有限公司金竹山清污分流工程位于马关县都龙镇金竹山，工程造价296万元，其中井巷工程254万元，地表工程42万元，资金来源：企业自筹，工程内容包括金竹山排洪竖井工程、竖井底部与铜街大沟尾矿库中后期排洪隧洞连接平硐、金竹山支沟拦水坝等。工程由云南华联锌铟股份有限公司发包给温州东大矿建工程有限公司，温州东大矿建工程有限公司将工程交由李若国、张振敬等股东承建。
二、事故发生地点和经过及事故救援情况
（一）事故地点
事故发生地位于马关县都龙镇金竹山村委会金竹山支沟支沟排水沟竖井（排洪竖井工程）距井底30米处。
（二）事故经过
2019年8月18日18时，温州东大矿建工程有限公司金竹山支沟支沟排水沟竖井施工人员李中际、李开位、李润民、李润峰开始下到距离井口垂直深度120米的位置进行井下凿岩施工，到19日凌晨1点左右炮孔打眼作业结束，然后由爆破员到井下装炸药，炸药装好后李中际、李开位、李润峰、李润民在井底等候吊罐下来准备升井，吊罐下来后李润民先进入吊罐里面，李润峰、李中际、李开位三人则站在稳盘上整理凿岩工具（风管和水管等）升井下班，4点半左右，稳盘先于吊罐提升到距离井底大约30米时，提升稳盘的钢索跳槽，导致1号提绳一侧突然发生倾斜，李开位掉入井底、李中际头朝下跌入吊罐里面、李润峰下滑卡在2号提绳的缝隙中，事故造成稳盘上三人中的李开位、李中际两人被救援到地面时已无生命体征。
（三）事故救援及报告情况
1.事故救援情况
事故发生后，吊罐中的李润民立即向上面吼叫，李润峰也大声向井口喊叫救人，井口的信号工杨礼军听到喊声后用遥控调整好稳盘，李润峰进入吊罐里面和李润民送李中际一起升井到地面，并及时通知带班人员万仁华，之后李润峰、马志安、李润民立即乘坐吊罐一起入井寻找李开位，三人下到井底发现李开位脸朝上躺在水里面，然后三人将李开位抱入吊罐一起升到地面，发现李中际、李开位均没有了呼吸，万仁华及时向吴友教报告，吴友教边向李若国及张振敬报告边开车将李中际、李开位送往马关县人民医院，6点10分左右到达马关县人民医院，经过医生检查宣布李中际、李开位两人死亡。
2.事故报告情况
事故发生后，带班人员万仁华于05：08分向生产队长吴友教报告；吴友教于05：40分向项目投资人李若国报告，同时于05:52分向项目部负责人张振敬报告；李若国于06：49分向云南华联锌铟股份有限公司项目部经理吴迎发报告，于07:26分向云南华联锌铟股份有限公司安环部经理郭正景报告，于09:01分向马关县应急管理局梁文报告；吴迎发于06:53分向云南华联锌铟股份有限公司副总经理何庆浪报告，于06:56分向云南华联锌铟股份有限公司总经理赵云魁报告，于07:00分向云南华联锌铟股份有限公司安环部经理报告，于07:06分向云南华联锌铟股份有限公司总经理助理张承功报告；郭正景于09:04分向马关县应急管理局梁文报告。（具体报告情况如图）
8.19事故报告情况示意图
05:08
05:52
05:40
05:42
09:01 07:26 06:49
09:04 07:00
06:56 06:53 07:06
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况：死亡2人
死者基本情况
李中际，男、1976年生、现年43岁、家住浙江省平阳县青街乡新三村、身份证号：33032619**********；
李开位，男、1975年生、现年44岁、家住浙江省仓南县灵溪镇大门三街23号、身份证号：33032619**********.
（二）直接经济损失：410万元
四 、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
一是李中际、李开位、李润峰在升井下班过程中违反操作规程，不乘坐吊罐而乘坐稳盘且未系安全绳；二是卷扬机钢索跳槽，造成稳盘倾斜，导致李开位坠入井底，李中际跌入吊罐，李润峰被卡在2号提绳的缝隙中，造成李中际、李开位死亡。
（二）造成事故的间接原因
1.温州东大矿建工程有限公司对提升系统钢索检查保养不到位，未及时排查发现并消除事故隐患，未按照规定进行安全技术交底；
2.温州东大矿建工程有限公司对员工安全教育培训不到位，安全教育培训过程流于形式，未组织职工对所从事工种的操作规程和技能进行培训，工人在作业过程中不能熟练掌握安全技能，并且安排未经培训取证的卷扬机操作工上岗作业；
3.温州东大矿建工程有限公司未认真贯彻落实安全生产责任制，在管理过程中未认真贯彻上级有关部门的规定，安排未经培训取证的人员进行带班，且带班人员未严格执行带班规定，未真正在作业现场带班，擅自离岗睡觉；
4.温州东大矿建工程有限公司未建立健全各种规章制度及操作规程，未制定高空作业管理规定、作业人员进入高空作业未实行领导审批制度及入井须知等；
5.温州东大矿建工程有限公司未严格执行安全生产规章制度，未严格执行高空作业安全防护措施及规定，作业人员在乘坐吊罐上升过程未系安全绳；
6.温州东大矿建工程有限公司对应急救援工作管理不到位，未制定切实可行的应急救援预案、演练计划和演练方案；
7.项目部负责人张振敬、李若国（实为投资受益人）未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定履行主要负责人职责，未认真开展从业人员安全教育培训。
8.云南华联锌铟股份有限公司(工程发包单位)对所发包项目的监管不到位。
（三）事故性质
事故调查组经过调查后认定：温州东大矿建工程有限公司“8·19”高处坠落事故属于一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任单位和责任者的处理建议
（一）责任划分
1.李开位、李中际在升井下班过程中违反操作规程乘坐稳盘且未系安全绳，应负直接责任。
2.温州东大矿建工程有限公司对提升系统钢索检查保养不到位，未及时排查发现并消除事故隐患，未按照规定进行安全技术交底，对员工安全教育培训不到位，安全教育培训过程流于形式，未组织职工对所从事工种的操作规程和技能进行培训，且安排未经培训取证的卷扬机操作工上岗作业，未认真贯彻落实安全生产责任制，在管理过程中未认真贯彻上级有关部门的规定，安排未经培训取证的人员进行带班，且带班人员未严格执行带班规定，未真正在作业现场带班，擅自离岗睡觉，未建立健全各种规章制度及操作规程，未制定有限空间作业场所管理规定、作业人员进入有限空间作业实行领导审批制度及入井须知等，未严格执行安全生产规章制度，未严格执行井巷操作规程，作业人员在乘坐吊罐升井过程未系安全绳；对应急救援工作管理不到位，未制定切实可行的应急救援预案、及演练计划和演练方案，应负间接责任。
3.项目部负责人张振敬、李若国未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定认真履行主要负责人职责，未认真开展从业人员安全教育培训，应负相应管理责任。
4.项目部负责人张振敬于2019年8月19日05:40分接到现场管理人员吴友教的电话报告，但未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号第九条的规定时限上报，应负迟报事故责任。
5.项目部负责人李若国于2019年8月19日05:52分接到现场管理人员吴友教的电话报告，但未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号第九条的规定时限上报，到2019年8月19日09:01分才向马关县应急管理局报告，超过事故上报时限2小时21分，应负迟报事故责任。
6.云南华联锌铟股份有限公司对本单位对外发包的项目施工单位监督管理不到位，未认真监督项目施工单位开展隐患排查治理，及时消除事故隐患，应负管理责任。
（二）对事故责任单位及责任人的处理建议
1.建议由马关县应急管理局按照相关法律法规的规定给予云南温州东大矿建工程有限公司实施行政处罚；
2.建议由马关县应急管理局按照相关法律法规的规定对张振敬、李若国实施行政处罚；
3.建议由云南华联锌铟股份有限公司向马关县人民政府作出深刻的书面检查，同时，对公司下属负有责任的部门及人员按照公司规定作出相应的处罚后将处罚结果报马关县应急管理局；
4.由于李中际、李开位在此次事故中已死亡，不再追究其责任。
六、事故防范及整改措施
此起事故的发生，反映出竖井施工程中安全管理存在的问题较为突出：一是企业的主体责任落实不到位，安全生产责任制管理体系不健全；二是安全生产管理规章制度及相关操作规程不健全，从业人员无章可循；三是作业现场隐患排查、治理不力，施工现场安全管理不到位；四是安全管理人员配置不足，履职责任不落实；五是安全教育培训不到位，培训过程流于形式；六是企业管理人员意识淡薄，事故发生后未及时按规定上报相关部门；七是安全生产大检查工作落实不到位，未及时消除事故隐患；八是对应急管理工作不重视，未及时制定应急预案、演练方案和演练计划。
为防止类似事故的发生，应采取以下措施加强安全防范工作。
1.企业必须严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产责任制。
2.企业要进一步建立健全安全生产管理规章制度和安全操作规程，做到遵章作业，遵章管理，严禁“三违”现象的发生。
3企业要进一步完善安全管理机构，配置足够的安全管理人员，切实履行安全管理职责。
4.企业要加大对从业人员的安全教育培训力度，建立完善的安全培训体系，从业人员必须严格按照《生产经营单位安全培训规定》认真做好安全教育培训工作。要让从业人员熟悉有关安全生产的法律法规和规章；各岗位的操作规程和操作技能；安全设备、设施、工具、劳动防护用品的使用、维护等知识。
5.企业要进一步加大对施工现场事故隐患的排查和整改治理力度，对排查出的隐患要进行登记，并制定相应的整改措施和整改方案落实具体责任人，在规定的时限内对存在的事故隐患进行整改。
6.企业要加强对法律法规的学习，做到事故发生后依法上报，杜绝瞒报、迟报、漏报等违法行为的发生。
7.加强应急工作管理，加大对应急救援法律法规的宣传力度。
附：“9∙19”事故调查组成员单位及人员名单
温州东大矿建工程有限公司
“8·19”高处坠落一般生产安全事故调查组
2019年10月23日|
温州东大矿建工程有限公司“8·19”事故调查组成员名单
姓名 |
单位及职务 |
联系电话 |
杨 卫 |
县应急管理局局长 |
18987606418 |
张朝麟 |
县应急管理局副局长 |
18908767992 |
王红梅 |
县人社局副局长 |
13887849500 |
潘太禄 |
县公安局治安管理大队大队长 |
13887634526 |
罗 辉 |
县应急管理局救援协调管理股股长 |
13577627049 |
黄廷凤 |
县应急管理局执法大队大队长 |
18087677565 |
杨友乔 |
县应急管理局综合监管股负责人 |
13320461691 |
袁敏程 |
马关县总工会工作人员 |
13577633922 |
钟绍棠 |
马关县纪监委驻县政协纪检书记（邀请参加调查人员） |
13577692318 |
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