（三）建设单位概况
文山宝业房地产开发有限责任公司，成立于2004年05月17日，统一社会信用代码：:9153260**********659U，住所：云南省文山壮族苗族自治州文山市泰康西路金龙国际商贸中心1幢1层28号，注册资本:壹仟壹佰万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：邓勋文，经营范围：房地产开发、销售；园林绿化、装饰装潢服务；机电产品、五金、交电、建材料销售；房屋租聘。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展活动），持有房地产开发三级资质（证号：文建房开证字（2018）054号）。
文山宝业房地产开发有限公司马关分公司，成立于2016年03月16日，统一社会信用代码：:91532**********0273C，住所：云南省文山壮族苗族自治州马关县马白镇园中路小区102号，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：李选祥，经营范围：房地产开发、销售；园林绿化、装饰装潢服务；机电产品、五金、交电、建材料销售；房屋租聘。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展活动）
（四）施工单位概况
云南升城建设工程有限公司，成立于2014年08月14日，统一社会信用代码：9153260**********H，住所：云南省文山州文山市开化中路62号，注册资本：贰仟万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为：何伟，经营范围：房屋建筑工程；市政公用工程、电力工程、水利水电工程、机电安装工程、土石方工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程、绿化景观工程、公路道路工程。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展活动），持有建筑工程施工总承包三级资质（证号：D353032217）、建筑施工类安全生产许可证（证号：（云）JZ安许证字[2016]000119-1/3）。
（五）监理单位情况
云南世博建设监理有限责任公司，成立于1997年05月04日，统一社会信用代码：91530**********31A，住所：云南省昆明市湖畔之梦41幢B区三层，注册资本：壹佰万元整，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：李竹莹，经营范围：建设监理；项目管理；工程咨询，持有房屋建筑工程监理甲级资质（证号：E153004475-8/1）。
（六）设备（塔吊）出租单位情况
昆明弘博机电设备有限公司，成立于2008年05月16日，统一社会信用代码：91530**********1675，住所：云南省昆明经济技术开发区云大西路39号新兴产业孵化区A幢5楼5183号，注册资本：伍拾万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：郎红，经营范围：建筑工程机械的租赁、维修、安装；五金交电、建筑材料、建筑工程机械销售。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展活动），持有起重设备安装工程专业承包三级资质（证号：D35300113）、建筑施工类安全生产许可证（证号：（云）JZ安许证字[2013]000195）。
二、事故发生地点、经过、报告、救援及应急处置评估情况
（一）事故地点
事故发生地点位于马关县仁和苑房地产开发项目二期E户型2栋1层梁板处。
（二）事故发生经过
2020年8月17日9点16分许，马关县仁和苑房地产开发项目二期E户型2栋1层梁板在使用塔吊吊运钢筋过程中，塔吊钢丝绳断裂，吊斗坠落砸中在下方的钢筋工王显良，造成王显良死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，云南升城建设工程有限公司现场管理人员陈朝毫09时16分打电话向云南升城建设工程有限公司项目副经理何友军报告事故情况，接到报告后，云南升城建设工程有限公司项目经理莫古旭、项目副经理何友军、安全员李文彪和文山宝业房地产开发有限责任公司管理人员陈代春等四人于09时20分赶到事故现场，何友军于09时35分向马关县住建局段自武报告，住建局按相关规定于09时54分向县政府办及州住建局上报事故情况。
（四）事故救援情况
项目经理莫古旭赶到现场后，发现王显良双脚卡在马关县仁和苑房地产开发项目二期E户型2栋1层顶板（3.0米层板面）尚未浇筑的板面钢筋中悬空倒挂着；于09时20分拨打120急救电话，09时34分120急救车到达现场，经120医护人员现场确认王显良已死亡，09时40分消防救援大队到达现场，经消防救援大队现场处置，把王显良遗体从事故现场取下，救援工作结束。
（五）应急处置评估
马关县仁和苑二期房地产开发项目“8·17”一般生产安全责任事故是马关县建筑施工领域近年来救援投入人员最多，经济损失最大的一次事故，由于事故发生时钢丝绳断裂突然，吊斗坠落砸中下方人员王显良，造成王显良悬空倒挂在尚未浇筑的板面钢筋中，因事故现场正在施工过程中，各种物资堆放较多，增加了救援处置的难度，但在处置过程中，全体救援人员自始至终贯彻“救人第一、科学施救”的指导思想，妥善处置了这起事故。
经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对现场人员做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处置工作规范要求。
三、事故造成的人员伤亡、善后处理及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
人员伤亡情况：死亡1人
死者基本情况：王显良，男，汉族，1978年10月2日生，42岁，身份证号：5326**********78，身份证住址：西畴县鸡街乡牛厂坝村委会龙拉村。
（二）善后处理情况
事故发生后,事故单位云南升城建设工程有限公司及时与死者家属沟通协商，双方经过协商已达成赔偿协议。王显良尸体已火化送回老家安葬；云南升城建设工程有限公司赔偿死者家属壹佰零陆万元整（¥1060000.00），目前死者家属情绪稳定，无其他诉求。
（三）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失180余万元。
四、事故发生的原因
（一）事故直接原因
1、云南升城建设工程有限公司在起重设备租赁使用过程中，未认真开展设备检查维护工作，导致塔吊钢丝绳断裂、吊斗坠落砸中王显良，造成王显良当场死亡。
2、昆明弘博机电设备有限公司在起重设备租赁使用过程中，未认真按照国家规定进行检验检测，未认真开展设备检查维护工作，导致塔吊钢丝绳断裂、吊斗坠落砸中王显良，造成王显良当场死亡。
3、死者王显良，自身安全防范意识淡薄，对作业环境风险和安全生产防范措施认识不到位、落实不到位，违规作业。
（二）事故间接原因
经过调查认定，造成该起事故的间接原因有以下几方面：
1、文山宝业房地产开发有限公司在马关县仁和苑二期房地产开发项目未成立安全生产管理机构；未开展安全教育（没有记录、没有图片）；未制定隐患排查制度；未对项目进行安全检查（没有检查记录）；未制定风险管控措施，对施工安全专项方案及落实把控不严；未制定应急救援预案。
2、文山宝业房地产开发有限公司法定代表人邓勤文未未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的建设项目安全生产工作，未及时消除事故隐患。
3、文山宝业房地产开发有限公司仁和苑二期项目负责人谢清海未参与拟订本单位的安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未认真检查安全生产状况，及时排查安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
4、文山宝业房地产开发有限公司马关分公司未成立安全生产管理机构；未开展安全教育（没有记录、没有图片）；未制定隐患排查制度；未对项目进行安全检查（没有检查记录）。
5、文山宝业房地产开发有限公司马关分公司法定代表人李选祥未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位对外发包的建设项目安全生产工作，未及时消除事故隐患。
6、云南升城建设工程有限公司雨天安排施工人员进行施工作业；未对一线作业人员开展安全教育培训；安排从事塔吊作业的人员顶班作业，未实行交接班工作制度；未制定隐患排查治理制度；应急预案未经过评审备案；未开展应急演练；未制定安全教育培训制度，对员工未开展安全教育培训。
7、云南升城建设工程有限公司法定代表人何伟未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
8、云南升城建设工程有限公司仁和苑二期项目经理莫古旭未参与拟订本单位的生产安全事故应急救援预案，未认真检查安全生产状况，及时排查安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，安排员工使用检测有效期满未经检测的塔吊进行施工作业。
9、云南升城建设工程有限公司仁和苑二期项目专职安全员李文彪，未检查本单位的安全生产状况，及时排除生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
10、云南世博建设监理有限责任公司发现塔吊检测有效期满未经检测仍然使用存在安全隐患的塔吊后，虽然下发了隐患整改通知，但在施工单位对事故隐患未整改、未停止施工的情况下，未及时向有关主管部门报告。
11、云南弘博机电设备有限公司在马关仁和苑二期项目未及时对检测有效期满的塔吊进行检测、未及时通知施工方停止使用未经检测的塔吊设备，对设备的检查、保养维护不到位，未制定隐患排查制度、无隐患排查记录，日常安全检查不规范、塔式起重设备月检查未经检查人员签名认可的情况下，仍安排员工使用检测有效期满未经检测的塔吊进行施工作业。
12、昆明弘博机电设备有限公司法定代表人郎红，未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
13、昆明弘博机电设备有限公司经理胡瑞金未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查生产安全事故隐患、提出改进安全管理的建议，对管理人员上报的塔吊到期后未检测的隐患重视不够，未落实塔吊检测事项和通知施工方停止使用存在安全隐患的塔吊。
14、马白镇人民政府未开展建筑施工领域专项整治工作，对马关仁和苑二期项目未开展过安全检查。
五、事故性质
事故调查组经过调查后认定：马关县仁和苑二期房地产开发项目“8.17”物体打击死亡事故属于一般生产安全责任事故。
六、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，结合以上原因分析，调查组提出如下处理意见：
（一）责任划分
1、文山宝业房地产开发有限公司未成立安全生产管理机构，未开展安全教育培训，未制定隐患排查制度，未对项目进行安全检查，未制定风险管控措施，对施工安全专项方案及落实把控不严，未制定应急救援预案，应负管理责任。
2、文山宝业房地产开发有限公司法定代表人邓勤文未未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的建设项目安全生产工作，未及时消除事故隐患，导致事故发生，应负管理责任。
3、文山宝业房地产开发有限公司项目负责人谢清海未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的建设项目安全生产工作，未及时消除事故隐患，导致事故发生，对事故负有管理责任。
4、文山宝业房地产开发有限公司马关分公司未成立安全生产管理机构，未开展安全教育（没有记录、没有图片），未制定隐患排查制度，未对项目进行安全检查（没有检查记录）导致事故发生，对事故负有管理责任。
5、文山宝业房地产开发有限公司马关分公司法定代表人李选祥未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位发包的建设项目安全生产工作，未及时消除事故隐患，导致事故发生，对事故负有管理责任。
6、云南升城建设工程有限公司未对一线作业人员开展安全教育培训，未制定隐患排查治理制度；应急预案未经过评审备案；未制定安全教育培训制度，未对员工开展安全教育培训；公司管理人员变更后未及时对管理机构进行更新。并且在起重设备使用过程中，未认真开展设备检查维护工作，导致塔吊钢丝绳断裂、吊斗坠落砸中王显良，造成王显良当场死亡，应负事故直接责任和管理责任。
7、云南升城建设工程有限公司法定代表人何伟未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患导致事故发生，应对事故负管理责任。
8、云南升城建设工程有限公司仁和苑二期项目经理莫古旭未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，安排员工使用检测有效期失效后未经检验合格的塔吊设备导致事故发生，对事故负有管理责任。
9、云南升城建设工程有限公司仁和苑二期项目专职安全员李文彪，未检查本单位的安全生产状况，未及时排除生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，对事故负有管理责任。
10、云南世博建设监理有限责任公司发现塔吊检测有效期满未经检测仍然使用存在安全隐患的塔吊后，虽然下发了隐患整改通知，但在施工单位对事故隐患未整改、未停止施工的情况下，未及时向有关主管部门报告，应负有管理责任。
11、云南弘博机电设备有限公司在马关仁和苑二期项目发生事故的一号塔吊检测有效期满后未及时通知施工方停止使用；未制定隐患排查制度，开展隐患排查未记录；对设备的检查、保养维护不到位；塔式起重设备月检查未经检查人员签名认可；在顶班作业过程中未实行交接班制度，未认真开展设备检查维护工作，导致塔吊钢丝绳断裂、吊斗坠落砸中王显良，造成王显良当场死亡，应负事故直接责任和管理责任。
12、昆明弘博机电设备有限公司法定代表人郎红未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故负有管理责任。
13、昆明弘博机电设备有限公司经理胡瑞金未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全管理的建议，对管理人员上报的塔吊到期后未检测的隐患重视不够，未落实塔吊检测事项，未通知施工方停止使用存在安全隐患的塔吊，导致事故发生，对事故负有管理责任。
14、马白镇人民政府未开展建筑施工领域专项整治工作；未对马关仁和苑项目开展过安全检查，应负安全生产属地管理责任。
15、王显良，自身安全防范意识淡薄，对作业环境风险和安全生产防范措施认识不到位、落实不到位，违章作业，导致其本人死亡，应负直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
（二）对事故责任单位及责任人的处理建议
1、建议由马关县应急管理局对负有事故管理责任的文山宝业房地产开发有限公司实施行政处罚。
2、建议由马关县住房和城乡建设局报请本行业上级发证机关暂扣文山宝业房地产开发有限公司的房地产开发三级资质证（证号：文建房开证字（2018）054号）。
3、建议由马关县应急管理局对负有管理责任的文山宝业房地产开发有限公司法定代表人邓勋文实施行政处罚。
4、建议由马关县应急管理局对负有管理责任的文山宝业房地产开发有限公司马关分公司实施行政处罚。
5、建议由马关县应急管理局对负有管理责任的文山宝业房地产开发有限公司马关分公司法定代表人李选祥实施行政处罚。
6、建议由马关县应急管理局对负有事故直接责任和管理责任的云南升城建设工程有限公司实施行政处罚。
7、建议由马关县住房和城乡建设局报请本行业上级发证机关暂扣云南升城建设工程有限公司的建筑工程施工总承包三级资质证（证号：D353032217）及建筑施工类安全生产许可证（证号：（云）JZ安许证字[2016]000119-1/3）。
8、建议由马关县应急管理局对负有管理责任的云南升城建设工程有限公司法定代表人何伟实施行政处罚。
9、建议由马关县住房和城乡建设局报请本行业上级发证机关暂扣云南升城建设工程有限公司仁和苑二期项目经理莫古旭的二级建造师资质证。
10、建议由马关县住建局对负有管理责任的云南升城建设工程有限公司仁和苑二期项目专职安全员李文彪进行约谈，责成其对县住建局作出深刻书面检讨，并报请本行业上级发证机暂扣建筑工程安全员安全员证。
11、建议由马关县住建局对负有管理责任的云南世博建设监理有限责任公司进行约谈，责成其对县住建局作出深刻书面检查，并报请本行业上级发证机暂扣其房屋建筑工程监理甲级资质证（证号：E153004475-8/1）。
12、建议由马关县应急管理局对负有事故直接责任和管理责任的昆明弘博机电设备有限公司实施行政处罚，
13、建议由马关县住房和城乡建设局报请本行业上级发证机关暂扣昆明弘博机电设备有限公司的起重设备安装工程专业承包三级资质（证号：D35300113）、建筑施工类安全生产许可证（证号：（云）JZ安许证字[2013]000195）。
14、建议由马关县应急管理局对负有管理责任的昆明弘博机电设备有限公司法定代表人郎红实施行政处罚。
15、建议由马关县住房和城乡建设局报请本行业上级发证机关暂扣胡瑞金的安全生产考核合格证﹝证号：云建安A（2009）0071568—02﹞。
（三）对行政监管部门、人员的责任认定及处理建议
1、马关县安全生产委员会办公室、马关县住房和城乡建设局认真贯彻落实国家和省州县安全生产工作会议、文件精神和决策部署，依照相关规定要求开展安全生产检查活动，检查台账齐全（有记录、有检查、有照片），对安全生产工作做了全面的安排部署和检查落实，安全生产“五落实五到位”制度健全，对事故发生企业监管履职到位，未发现失职、渎职等问题。
2、马白镇人民政府未按照安全生产属地管理原则实施安全监管，未开展建筑施工领域专项整治工作；未对马关仁和苑二期项目开展过安全检查，建议马关县人民政府对马白镇人民政府进行约谈，责成其对马关县人民政府作出深刻书面检查，并及时加强对辖区内建筑行业安全生产的监督管理工作。
七、事故防范措施及整改建议
此起事故的发生，反映出我县部分建筑施工企业安全意识淡薄，主体责任不落实，各种规章制度及操作规程不健全，隐患排查治理不到位，对检查出的隐患未实行闭环管理，负责人及安全管理人员管理水平低，难以适应新形势的安全生产管理需要，在管理上只注重经济效益，不重视安全工作，建筑施工过程中企业与企业之间相互交错，各自之间的职责划分不明确，容易产生工程承包后就与自己无关的思想。主要体现在以下方面：
1、建筑施工企业的主体责任落实不到位，安全生产责任制管理体制不健全；
2、建筑施工企业安全生产管理规章制度及相关操作规程不健全；
3、建筑施工企业隐患排查治理不力，安全管理不到位；
4、建筑施工企业安全管理人员履职责任不落实；
5、建筑施工企业安全教育培训不到位，培训过程流于形式；
6、建筑施工企业安全生产检查工作落实不到位，未及时消除事故隐患；
7、建筑施工企业对应急管理工作不重视，应急预案制定后未经过有关部门备案，未制定应急演练方案和演练计划，未开展应急演练；
8、部分单位对安全生产工作重视不够，对辖区、领域内的安全监管不到位；
为防止类似事故的发生，应采取以下措施加强安全防范工作。
1、建筑施工企业必须严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产责任制。
2、建筑施工企业要进一步建立健全安全生产管理规章制度和安全操作规程，做到遵章作业，遵章管理，严禁“三违”现象的发生。
3、建筑施工企业要进一步完善安全管理机构，配置足够的安全管理人员，切实履行安全管理职责。
4、建筑施工企业要加大对从业人员的安全教育培训力度，建立完善的安全培训体系，从业人员必须严格按照《生产经营单位安全培训规定》认真做好安全教育培训工作。要让从业人员熟悉有关安全生产的法律法规和规章；各岗位的操作规程和操作技能；安全设备、设施、工具、劳动防护用品的使用、维护等知识。
5、建筑施工要进一步加大对事故隐患的排查和整改治理力度，对排查出的隐患要进行登记，并制定相应的整改措施和整改方案落实具体责任人，在规定的时限内对存在的事故隐患进行整改。
6、建筑施工企业要加强对法律法规的学习，做到事故发生后依法上报，杜绝瞒报、迟报、漏报等违法行为的发生。
7、负有属地监管职责的部门和乡镇要加强法律法规的学习，切实履行好建筑施工领域安全管理方面的工作职责。
马关县“8·17”事故调查领导小组
2020年11月4日
