一、基本核查情况
我局于2020年8月24日09:57分接到群众电话举报称：马关县参保人员李某富，该人系建档立卡贫困户，在帮雇主夏某雨砍木料过程中受伤，受伤后在马关县医院以骨折住院。在马关县医院报销医疗保险费3000余元，涉嫌骗取城乡居民医疗保险基金。
经调查核实：李某富此次受伤时间是2020年4月15日，是帮周某朝砍树伐木时被树枝弹着背部受伤，于2020年4月15日至2020年4月29日在马关县人民医院住院治疗，总费用为3546.04元，医疗保险报销了3191.44元。
二、查实结果
李某富此次受伤住院是有第三责任承担责任的，李某富的行为存在欺诈骗取医疗保险基金事实。
三、处理依据
马关县医疗保障局根据《文山州医疗保障局关于印发《文山州城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知》文医保发〔2019〕83号文件要求第六章第十六条城乡居民统筹基金不予支付范围第（六）项：“5﹒有第三者或其他赔付责任并能获得赔偿的医疗费用；酗酒、打架斗殴、吸毒、性病（艾滋病除外）、自伤自残（精神病患者除外）、违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；因医疗事故所增加的医疗费用。”之规定。对李某富作出了如下处理：
责令李某富将违规报销的医疗保险费用三仟壹佰玖拾壹元肆角肆分（￥3191.44元）退还到马关县医疗保险基金专户，并对李某富进行批评教育。
四、处理结果
李某富于2020年9月2日已将违规报销资金（3191.44元）退还到马关县医疗保险局基金专户。
马关县医疗保障局
2020年12月20日
