马关县人民政府关于对政协文山州第十二届委员会二次会议第153号提案的答复函

类别：B

公开

尊敬的汪玲委员：

您提出“关于对全面推开县（市）级公立医院综合改革过程中存在问题的建议”已交我县研究办理，现答复如下：

一、 落实政府责任马关县委、县人民政府高度重视县级公立医院综合改革工作，把深化医药卫生体制改革工作列入县委、县政府的重要改革事项。

（一）加强领导，完善措施。成立了由县委副书记、县长任主任、分管副县长任副主任、各相关部门主要负责人为成员的马关县县级公立医院管理委员会，负责领导和统筹推进县级公立医院改革，定期对县级公立医院改革相关事项推进工作的督促和督导。先后制定下发了《马关县人民政府关于成立公立医院管理委员会的通知》（马政发〔2015〕153号）、《马关县人民政府办公室关于调整充实马关县深化医药卫生体制改革领导工作小组的通知》（马政办发〔2015〕152号）、《马关县人民政府办公室关于印发马关县公立医院改革实施方案》（马政办发〔2016〕127号）、《马关县人民政府关于调整充实马关县县级公立医院改革领导小组的通知》（马政发〔2016〕113号）等文件。明确了各级各部门的职责、管办分开、落实政府办医职责，让县级公立医院回归公益性。

（二）优化资源配置。编制医疗卫生服务体系规划，遵循“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的原则，科学编制了《马关县医疗卫生服务体系规划（2016-2020年）》（马政发〔2016〕233号）和《马关县医疗机构设置规划（2016-2020年）》（马政发〔2018〕49号），合理确定县内医院的数量、布局、功能、规模和标准。严格控制县级公立医院床位总规模和单体规模不合理增长。

（三）优化医院的医疗费用结构。严格执行《文山州县（市）级公立医院综合改革医疗服务价格调整方案（暂行）》（文发改价格〔2015〕604号），合理调整医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低大型医用设备检查价格，提高诊疗费、护理费、手术费以及中医特色服务等医疗服务项目价格，新增诊疗项目1314项，新增收费项目1070项，收费项目调价2413项。实际可运用提高收费的项目我县县人民医院仅88项，中医医院70项，其余项目多为高难度术科项目，我县设备和人力水平有限，无法开展大型手术和介入类诊治项目。2017年，我县县级公立医院改革指标控制在省、州规定范围内，2家县级公立医院2017年总收入1.76亿元，较2016年1.65亿元增长6.6%，控制在省指标9%以内，药占比（不含中药饮片）为21.4%，控制在指标要求30%以下。百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料占比为20元，达到指标20元要求。医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入比重为37.2%，指标要求高于35%。

二、 完善财政投入

（一）政府投入机制。根据《文山州县级公立医院综合改革财政补偿暂行办法》（文财社〔2015〕81号）文件，结合本县实际，制定了《马关县县级公立医院综合改革财政补偿暂行办法》（马财联发〔2015〕182号），并采取以下方式落实政府办医职责：

1、经常性补助。采取按编制补助方式对公立医院运行经费给予补助，根据编制部门核定的在编在职人员基本工资、绩效工资和社会保障缴费等，按一定的比例纳入县级财政预算，县人民医院60%财政补助、中医医院70%财政补助。对符合国家政策规定的离退休人员的工资100%全额保障，绩效按照同类事业单位的标准补助，列入年度财政预算。县级医院医务人员养老、医疗、生育、工伤、失业等保障社会化，由单位和个人按规定向社会保险经办机构缴纳社会保险费,编外人员聘用工资从医院业务收入中列支，离退休人员离退休费由县级财政全额承担。

2、政策性补助。主要是对县级公立医院承担公共卫生项目、指令性工作任务和部分专科医院等给予补助。一是将医院承担的传染病、精神病、职业病防治等公共卫生项目的部分人员经费纳入财政全额拨款补助，同时，对开通绿色通道产生的低保、特困人员及无主病人等的医疗欠费，通过各级财政安排的疾病应急救助基金、专项经费等给予补助。二是指令性任务补助。对医院承担的救灾、援外、支农、支边、支援社区等指令性任务，由财政核定服务成本后给予专项补助。

3、专项性补助。主要包括设备购置、医院基本建设和重点学科建设等公共服务经费，具体由财政、发展改革等部门会同卫生主管部门根据政府卫生投入政策有关规定确定。县财政设立县级公立医院基本建设和设备购置专项基金，资金列入年度财政预算（含上级财政资金），用于医院基本建设和设备购置。当年基金结余部分转存下年。建立基本建设和设备购置补助项目库制度，对医院符合我县卫生规划并经有关部门审批立项的基本建设项目和50万元以上的设备购置项目，经卫生行政主管部门、财政部门进行论证、评审后列入年度基本建设投资计划和政府采购预算，50万元以下的设备购置及维修改造项目资金由医院负责。

一是基本建设补助。在中央、省和州对困难地区医院基本建设给予适当补助的基础上，由县发改局根据轻重缓急原则和财力状况，逐年从预算内基本建设投资中安排。

二是设备购置补助。在中央、省和州对困难地区医院基本建设给予适当补助的基础上，由财政部门根据轻重缓急和财力情况，逐年在部门年度预算中予以安排。

三是学科建设补助。中央和省级确定的重点专科建设项目，由中央和省级财政安排专项资金予以支持。州和县级确定的医院重点学科建设项目，由州和县财政安排资金予以支持。

4、2017年补偿统计。按照取消药品加成前平均13%加成进行测算，价格调整距离改革要求80%补偿差距较远：

（二）医院历史债务。我县2家县级公立医院进行整体搬迁，1家公立医院在建，其中县人民医院2013年完成整体搬迁，截至目前各类欠债0.81亿元，中医医院2017年完成整体搬迁，截至目前各类欠债1.27亿元。两家已搬迁公立医院共计需要政府兜底保障基础设施建设带来债务达2.08亿元，县第二人民医院无项目资金支持，全贷款建设，负债目前无法估算准确数值，预计将负债2.54亿元。

（三）社会资本发展医药卫生事业，形成方式多样的办医体制。落实支持和引导社会办医政策。制订下发了《马关县人民政府关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》（马政发〔2012〕53号）文件。现有2家民办医院马关康瑜精神病医院、圣康医院开展诊疗工作，实际开放病床分别为69、20张。目前有1家进入验收程序，预计年内投入使用，新申办儿童医院、妇产医院2家，按照程序审批中。同时加强对社会资本办医的监督管理，全面贯彻实施《云南省医疗机构管理条例》，履行职责，规范民办医疗机构诊疗服务行为。积极吸引社会资本，加快民营医院发展。

三、 在药品问题方面

我县制定下发了《马关县进一步推进药品生产流通使用实施意见》，采取多种方式推动医药分开，实行“点对点”网上集中采购，统一配送。辖区内有16家基层医疗机构，4家县级医医疗卫生机构，全部通过云南省药品集中采购平台集中采购药品。印发了《马关县卫生和计划生育局关于县级公立医院实行药品零差率销售的通知》（马卫计发〔2015〕43号），县级两家公立医院（县人民医院、县中医院）从2015年11月1日起全面实施了取消药品加成。马关县财政局和县卫计局联合印发《马关县基层医疗卫生机构实施基本药物制度补助资金管理及绩效考核办法的通知》（马财社〔2016〕81号），县卫计局按季度组织开展对辖区内所有公立医疗机构实施基本药物制度情况进行督查，结果与财政补助和绩效工资挂钩。2018年3月，根据上级安排部署，进一步拓宽基层用药目录，允许乡镇卫生院备案使用45%非基本药物。目前已经全面启动“两票制”工作，全县所有公办医疗机构同步实施，目前已经挂网招标遴选配送企业，同时对乡镇卫生院全面整合到县医共体牵头医院统一遴选配送，8月31日起全县公办医疗卫生机构将全面实现统一平台采购、统一配送、统一管理、统一零差率销售、统一账务。

四、 在考核评价体系方面

（一）人事薪酬。为充分调动工作人员积极性，增强公立医院发展活力，留住人才，经县卫计局请示，县人民政府以《马关县人民政府关于县级公立医院绩效工资提取的批复》（马政复〔2016〕353号）文件批复，同意将原县级公立医院职工绩效工资按照医院收支结余40%比例提取调整为按照县级公立医院医疗收入（不含药品收入和卫生材料收入）的30%比例提取。《马关县人民政府办公室关于印发马关县推进医疗联合体建设工作实施方案的通知》马政办发（〔2018〕152号）和《关于印发马关县县乡村医疗共同体管理工作实施细则(试行)的通知》（马卫计联发〔2018〕1号）落实“两个允许”，即“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。

（二）医疗价格。我县严格执行《文山州县（市）级公立医院综合改革医疗服务价格调整方案（暂行）》（文发改价格〔2015〕604号）及《转发关于推进医疗服务价格改革的实施意见的通知》（文发改收费〔2017〕762号）。

（三）合同制人员管理。按照有关要求实行同工同酬，目前公立医院统筹考虑编内外人员使用管理，在聘用管理、岗位管理、职称晋升、绩效分配、社会保险等方面与编内人员实行同等待遇，仅有基础工资未能实现与编内人员同等，原因一是医院财政拨款有限；二是编制有限，为维持医院发展和运营，合同制人员逐年增多；三是2家公立医院整体搬迁医院负债较多，以上三个原因致使医院无更多财力实现基础工资同工同酬。

（四）绩效考核。实行政事分开，合理界定政府和公立医院的职责权限，建立决策、执行、监督相互制衡的公立医院治理机制。政府承担对公立医院的举办、保障、管理和监督职责；公立医院作为事业单位具有独立法人地位和自主运营管理权限。县级公立医院执行县级公立医院管理委员会等政府办医机构的决策，具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。推进县级公立医院去行政化，取消了医院的行政级别，县级卫计行政部门负责人无兼任县级公立医院领导职务。医院在县政府批复允许医疗服务收入30%用于提取绩效政策下，制定本机构二次分配方案，经医院职代会、职工会通过报卫计局、财政局、审计局等部门备案实施，目前2家公立医院方案切合实际，运行良好。

五、 建立分级诊疗制度

（一）完善分级诊疗政策体系。制定下发了《马关县人民政府关于印发马关县分级诊疗工作实施方案的通知》（马政发〔2016〕114号）和《马关县卫生和计划生育局关于建立完善医疗机构基层首诊、双向转诊工作的通知》（马卫计发〔2016〕214号）文件，建立转诊制度，规范转诊。目前正面向社会征集马关县医疗卫生区域信息平台建设，其中分级诊疗系统为重要新建设内容，力争年内方案提交县人民政府审议并组织实施。

（二）推进家庭医生签约服务。全县“一盘棋”谋划，从县级层面统一部署，形成全县“一张网”，整体推进我县卫生计生信息化建设，目前已经征集到4套方案，重点整合基层各级各类系统和报表，整合资源。建立“l+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊、逐级转诊的就医模式和 “一站式”服务平台，建立我县县域卫生信息化平台。截至2018年6月，全县共组建家庭医生签约服务团队51个，团队成员522人，其中，全科医生31人、乡村医生299人；县级专家组成员30人，累计完成总人群签约171291人，累计签约率45.11%，2018年1-6月新增签约218人、续签10639人。其中，建档立卡贫困人口新增签约79人，累计签约94187人，累计签约率95.35%，续签9110人；计划生育特殊家庭累计签约132人（上年人数127人，签约127人），累计签约率227.59%；累计完成65岁以上老年人签约26264人，累计签约率86.37%；累计完成孕产妇签约2045人，累计签约率44.30%；累计完成0-6岁儿童签约24483人，累计签约率68.35%；累计完成高血压签约18738人，累计签约率83.93%；累计完成糖尿病签约5386人，累计签约率92.04%；累计完成严重精神障碍患者签约1263人，累计签约率81.80%；累计完成结核病签约125人，累计签约率74.85%；累计完成残疾人签约2674人，累计签约率22.68%。共录入上传家庭医生签约服务系统154851人，上传签约率90.4%。

（三）推进医疗联合体建设。出台了《马关县人民政府办公室关于印发马关县推进医疗联合体建设工作实施方案的通知》马政办发（〔2018〕152号）和《关于印发马关县县乡村医疗共同体管理工作实施细则(试行)的通知》（马卫计联发〔2018〕1号）落实，采取县级公立医院牵头的方式，将全县15个乡镇卫生院1个社区卫生服务中心与县人民医院、县中医院组建了2个紧密型医共体。同时将撤乡并镇的卫生院和一般卫生院统一合并到中心卫生院或政府所在地卫生院，撤并的卫生院不再设院长，管理人员由县级牵头医院考核选用。截至目前，已经完成行政管理统一、财务统一、药品采购统一、业务管理统一，年内将实现考核、人事聘用、信息化建设等统一。

（四）健全差别化医保支付制度。按《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，基本医疗保险人员分级诊疗和逐级转诊医疗费用结算办法：凡通过下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，起付线按照填平补齐的办法收取，即用上级医疗机构的起付线减去下级医疗机构起付线，差多少补多少；上级医疗机构转下级医疗机构的，不再收取下级医疗机构的住院起付线；未经转诊审批到州级及以上医疗机构住院治疗的，我县基本医疗保险人员降低12%的报销比例（规定的重大疾病、危急重症患者和外出务工人员除外），同时降低报销12%的费用不纳入基本医疗大病保险报销。积极探索单病种包干付费和医共体内费用包干探索，将实施情况动态反馈给医保局，合理分布资金，将病人和资金流转到基层，正确引导群众就医观念。

自2015年启动县级公立医院改革以来，我县工作稳步推进，3年来各类医疗业务指标完成良好，各项医疗改革监测数据显示均在全州前列，但部分配套政策始终不能落到实处，原因是涉及编制备案制度、医保付费制度改革，因人事权、付费定价权、医保资金管理等县级无权限，无法个性化推进。

感谢您对我县医疗卫生事业特别公立医院综合改革的关心与支持，欢迎提出更多的宝贵意见。

马关县人民政府

2018年8月28日