各乡（镇）人民政府，健康农场管委会，县直有关部门：
经县人民政府同意，现将《马关县城乡居民医疗保险基金按人头打包付费工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真抓好贯彻执行。
马关县人民政府
2020年6月7日
（此件公开发布）
马关县城乡居民医疗保险基金按人头打包付费工作实施方案（试行）
为贯彻落实《关于印发开展县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费试点工作实施方案的通知》（文医保发〔2019〕49号）文件精神，进一步深化医药卫生体制综合改革，建立健全分级诊疗制度，有效控制医疗费用不合理增长，切实保障广大参保群众的合法权益，结合我县实际，制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，坚持以人民为中心的发展思想，按照国家继续深化医保支付方式改革的总体要求，开展城乡居民基本医疗保险基金打包付费改革工作，健全医保支付机制和利益调控机制，实现医保基金收支平衡，提高医保基金使用效率，促进医疗机构优质资源下沉，主动控制成本、合理收治和转诊患者，引导参保患者县域内有序就医。
二、工作目标
建立医共体内资源共享、上下联动机制，加强基层医疗卫生机构的服务能力，推进分级诊疗，实现县域内住院就诊率达90%以上的医改目标；建立风险共担和合理补偿机制，规范医疗诊疗行为，切实减轻参保患者医疗费用负担；建立医共体内各医疗机构自我约束、自我控费机制，有效控制医疗费用不合理增长；科学预算，严格监管，坚决杜绝套取骗取医疗保险基金的行为发生，使医共体内城乡居民基本医疗保险基金安全高效运行。实现群众得实惠、政府得民心、医疗机构得发展的“三赢”局面。
三、基本原则
（一）基金安全、总额包干、结余留用、超支自负的原则。医共体必须把“维护基金安全，落实民生责任”作为医保打包付费工作的首要政治任务，在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，强化定点医疗机构内部管控，提高控费的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变。医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，结余资金由医共体成员单位按规定合理使用。具体使用办法由医共体制定，按管理权限报批后执行。
（二）保障基本、统筹兼顾的原则。以当年州下达城乡居民医保基金总额为基础，坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，在统筹兼顾医保基金可承受的前提下，以打包付费为切入点，统筹推进医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，破除以药养医，推动公立医院改革，落实分级诊疗制度，基本满足参保人员的就医需求，合理确定医保基金打包付费额度。
（三）科学化、精细化管理，确保医保待遇到位的原则。建立科学的考核方案，由县医保局牵头，会同财政、审计、卫生健康等部门联合考核，根据考核结果动态拨付医保打包资金额度。医共体要切实做好参保城乡居民的基本医疗服务，统筹使用打包资金，对所包干参保人群因病就医产生的门诊（慢性病门诊、特殊病门诊）、住院、生育分娩、县域外就诊的城乡居民当年门诊（包括特殊病、慢性病）和住院等医疗费用以及家庭医生签约服务的费用，根据城乡居民基本医保、大病保险等有关政策规定，按照因病施治、合理诊疗的原则审核后兑现各项保障待遇。
（四）公平、公正、公开、透明的原则。合理配置医疗资源，体现公益性。全县公立医院和社会办医医疗机构一视同仁，平等对待，促进共同发展。按照公平、公正、公开、透明的原则，建立风险共担的谈判机制、科学合理的分配机制、严格公正的管理机制和公平公开透明的考核机制，实行年初分配、日常管理、年度考核、年终决算。将总额分配情况、考核情况和调整清算情况进行公示，主动接受社会监督。
（五）以人为本的原则。根据深化“放管服”改革要求，全面实行医保“一站式”服务。以参保人员方便、快捷，降低参保人员办事成本为根本，减少办事环节，简便办事流程，保障参保人员利益，大幅度减少“医、患、保”三方矛盾纠纷，提高参保人员满意度。
（六）保障基金安全与完善管理机制的原则。医共体负责制定打包付费医保基金管理实施细则，压实医保基金管理责任，组建管理队伍，定期开展检查、指导，确保医疗保障政策落实到位。积极配合医保管理部门做好医疗服务行为合理性的监管，建立医共体内外部医疗机构相互监督机制。探索通过参保人员满意度调查，引入第三方评价机制，聘请专家、社会监督员等方式，动员社会各界共同参与监督，有效防控风险，确保基金安全。
四、主要内容
（一）实施范围。将城乡居民基本医保基金统一打包给医共体，由牵头单位统筹管理，保障参保人员按政策规定享受医疗待遇。医共体成员单位与医共体牵头单位实行计划、业务、实施、信息、检查、考核的“六统一”工作管理模式。
（二）基金全额打包。根据州级下达城乡居民医疗保险基金总额，按总额3%提取当年风险基金及县内非医共体机构预算后的基金总额作为医共体预算资金总额。医保政策调整、医疗服务价格调整、医疗服务技术提升等因素产生的医保支付资金由医共体承担。
（三）实施基金预算。在打包付费总额和城乡居民医保政策支付范围内，医共体牵头单位要合理编制基金收支预算。在“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则下，根据当年筹集基金增长幅度，调整县外异地结算、门诊结算、住院结算和特殊病慢性病结算支出的预算资金。通过采取服务能力提升及转诊控制等措施，确保县外资金流向预算呈逐年下降趋势，县内资金流向呈逐年上升趋势。年度拨付基层医疗卫生机构城乡居民医疗保险基金总额原则上要比上年度有所增加，3年内逐步实现拨付基层医疗卫生机构城乡居民基本医疗保险基金不低于打包付费总额的25％，村级门诊资金分配占比原则上不应低于医共体内门诊基金分配总额的25%，杜绝牵头医院虹吸基层医疗资源。打包结余资金要向基层医疗机构倾斜。
（四）基金预算执行管理
1.基金专账管理。按相关要求，基金实行专账管理，独立核算，专款专用，任何单位不得挤占和挪用。医共体内部建立基金管理制度和基金运行风险预警机制，确保基金安全。
2.基金结算管理。县医保局与医共体牵头单位按年度内马关县城乡居民基本医疗保险医疗费用结算办法结算及年终清算。牵头单位与各成员单位实行按月预拨，年终清算。医共体内部各定点医疗机构与参保患者按医保政策结算。
3.基金拨付与管理。
（1）打包金额实行“按季度预拨、年终结算”的方式。县医保局在1至3季度分别于首月预拨打包资金额度的30%，预留资金总额10%作为年度考核资金，最后按考核结果进行结算。牵头单位再将资金按内部分配方案拨付到医共体内各成员单位（含村卫生室），并报县医保局备案。
（2）马关县统筹区外参保人在医共体内定点医疗机构符合医保政策的就医报销费用，即县域外参保人员在县域内医共体就医的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，由牵头单位汇总后报县医保局年终清算，不占用医共体年度指标，由统筹区外城乡居民基本医疗保险基金支付。县域内参保人员州内跨县（市）就医发生的医保基金支付费及参保人员从医共体外转到州本级和州外异地就医发生的医保支付医疗费用，按现行的结算方式进行结算，报销费用从医共体打包付费总额指标中列支。县域内参保城乡居民在县域外就诊非现场减免的医保基金支付费用，由参保人员到参保地乡（镇、场）社保中心申请，由社保中心初审后报医共体牵头单位复审，社保中心每半月报送1次，医共体牵头单位复审后在5个工作日内拨付给参保患者，报销费用从医共体打包付费总额指标中列支。
（3）做实分级诊疗，提升县级大病救治能力，减少病人外转；县级医疗机构要通过疾病诊断分组付费、单病种管理、临床路径的运用，引导合理分级诊疗。就诊患者转出或异地就医住院，由医共体负责审批，未经审批的一律按照不符合转诊转院报销比例报销。
4.基金超支或结余管理。医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，打包资金使用率在95％（含95％）以上的，结余部份由医共体成员单位按规定合理使用，由医共体成员单位按规定制定方案并报相关部门同意备案后合理使用，如出现超支的由医共体成员单位共同承担；使用率在95%以下的，在下年度城乡居民医保打包付费资金总额中按比例扣减。
（五）基金运行分析管理。医共体牵头单位要对基金运行情况进行分析，掌握病人流向、基金流向、基金运行风险、基金管理存在的问题，针对存在问题制定严格有效的改进及解决措施，每季度将基金运行分析情况上报县医保局。
五、年度考核及费用清算
按照“综合考核、激励约束、风险共担”的原则，借助单病种管理、疾病诊断相关分类（DRGs）等多种支付方式，建立与改革相适应的绩效考核机制，将县级医院出院病例总权重数与病例组合指数（CMI）、县域内就诊率、转外就医率、基层诊疗量和费用占比、机构诊疗服务范围、双向转诊比例、医疗资金流向、居民健康状况、个人负担水平、患者满意度等作为重点考核指标，考核结果作为当年打包资金最终结算的主要依据，并与下年打包资金额度挂钩。有效防止医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加个人负担、降低服务标准和质量、牵头单位虹吸基层医疗资源等问题。
对医共体的城乡居民基本医疗保险业务进行日常管理和年度考核，将预留打包资金额度的10%作为年度考核资金。年度考核按照《文山州县域内城乡居民基本医疗保险资金打包付费考核实施方案（试行）》进行定量考核，考核结果纳入医共体年度清算。
（一）年度10%预留资金考核办法。考核指标采取百分制，满分为100分，各项考核指标得分保留至小数点后两位；负面清单采用扣分方式考核。考核时按县级医疗机构50%、卫生院40%、村卫生室10%的比例随机抽取进行考核，考核后测算出平均分为考核指标得分，考核指标得分扣减负面清单相应分值后为考核最终得分（最终得分取整数，出现小数点时采取四舍五入计算）。
（二）考核结果应用
1．考核最终得分在95分以上（含95分），对年初预留年度打包资金总预算部分（年终结算考核资金）予以全部拨付；考核分值低于95分的，每下降1分扣除当年年终结算考核资金的5%，直至考核资金扣完。
2．考核分值低于75分的，次年打包资金年初预算扣减10%。
3．考核分值低于60分的，建议更换医共体牵头单位负责人。
（三）年度费用清算。年度清算应支付费用=（指标内实拨费用+年度考核预留金）-（年度考核扣款+医保部门发现不合理费用扣款）。
（四）基金监管。县医疗保障局根据医疗保险相关规定定期不定期检查，发现违规付费及处罚，费用从医共体下月或下年打包付费总额中扣除。
六、保障措施
（一）加强组织领导。成立马关县按人头打包付费试点工作领导小组，由县长任组长，县政府分管副县长任副组长，县医保局、县卫健局、县财政局、县纪委监委、县人社局、县审计局、县民政局、县市监局、县税务局、县残联等相关部门主要领导为成员，领导小组办公室下设县医保局，由县医保局局长兼任办公室主任，负责处理日常事务。各领导小组成员单位要结合部门职责积极破解医共体建设、打包资金拨付、人事薪酬管理、绩效考核评估等新问题，强力推动按人头打包付费及配套措施的制定和实施，确保工作顺利推进。
（二）推进医共体建设。不断优化资源布局，提升医疗服务能力，医共体内部建立不同医疗机构间平等对话协商机制，形成目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体。
（三）提升基层服务能力。医共体牵头单位通过绩效管理和技术指导，合理统筹打包资金，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，织密医疗服务网底。同时结合家庭医生签约和基本公共卫生服务，强化慢病管理和健康服务，做实家庭医生签约工作，以家庭医生签约服务为依托，实现参保人员选择家庭医生签约服务团队、选择医疗机构、选择医共体就诊。
（四）保障参保人权益。切实保障参保人基本医疗需求，不折不扣落实各项医疗保障政策，兑现保障待遇，确保参保人待遇水平不降低。对参保人员因在外地务工、异地安置及转诊转院、异地突发疾病等情况在医共体外协议医疗机构就医产生的医疗费用，按照政策规定实行即时结算或事后手工报销，及时兑现有关待遇，切实维护参保人的权益。
（五）明确部门职责。各部门要统一思想，紧密联动，及时出台配套措施，形成合力，确保打包付费试点工作取得实效。各部门具体工作职责如下：
县医保局：做好基金测算工作，牵头制定按人头打包付费实施方案及相配套的协议管理措施，完善考核办法，会同卫健局、财政局、人社局等部门开展考核工作，及时结算核拨资金。并根据全县基金运行及医共体组织实施情况，适时提出城乡居民基本医疗保险费用结算方式及控制指标等调整方案。
县卫健局：加快医共体建设，指导医共体开展统一管理、制定资金内部分配方案，提供医共体建设保障，切实加强医疗服务行为监管和医疗服务业务培训，规范医疗文书书写、治疗、用药、检查及归档行为，全面提升基层医疗服务能力，确保基金在医共体内部安全运行。
县人社局：按照习近平总书记“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”重要指示精神和国家统一部署，完善医共体内部医疗机构薪酬制度改革。
县财政局：加强基金管理，按照社保基金财务制度等相关规定，严格办理基金的审核拨付。
县审计局：负责城乡居民基本医疗保险按人头打包付费基金使用情况进行审计。
县市监局：负责定点医疗机构的药品和医疗器械质量监督管理。
县税务局：负责城乡居民基本医疗保险费的收缴工作。
县民政局：负责城乡特困、城乡低保、低收入家庭等特殊群体参保救助对象的确定，协助做好困难对象的参保工作。
县残联：负责协助组织丧失劳动能力的一、二级重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险工作。
县退役军人事务局：负责协助组织县域内退役军人优抚对象参加城乡居民基本医疗保险工作。
（六）加强基金监管。县医保局要不断完善医保基金监督管理机制，加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，对欺诈骗保保持高压态势，严肃查处欺诈骗保行为，构成犯罪的移送司法机关依法处理，确保基金安全。医共体及成员单位要高度重视，成立医保基金管理工作领导小组，牵头单位法人为第一责任人，制定工作方案，压实工作责任，做好各单位医保基金运行系统运行统筹协调，加强基金管理，及时解决或上报执行中存在困难和问题。各乡（镇、场）卫生院也要成立相应的基金管理工作领导小组，制定工作方案，加强对乡村医生的管理。
（七）加大宣传力度。各部门要加大对按人头打包付费政策的正面宣传和解读，加强舆情监测分析，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为实施按人头打包付费营造良好的社会氛围。同时，要着力抓好健康教育与健康促进工作，从人文、科学、经济等就医用药理念入手，教育群众，深刻认识滥用药、滥治疗、滥保健的危害，提高全民健康素养和健康水平。
（八）健全激励约束机制。医共体内部要建立自我约束及自我控费机制。建立科学的激励和约束机制，在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，强化定点医疗机构内部管控，提高医院服务参保患者、执行医保政策和控制医疗费用的积极性和主动性，有效控制医疗费用不合理增长。
（九）把握时间节点。落实基本医疗保障关系全县人民群众切身利益，各有关部门必须按照方案要求，各司其职，各负其责，强化工作措施，形成工作合力，迅速行动，精心组织，认真测算，深入调查研究，广泛征求意见，6月20日前医共体牵头单位要完成内部监管考核办法和资金分配方案，并报马关县按人头打包付费试点工作领导小组审批备案；县医保局将按季度预付资金打包支付给县医共体。
（十）强化考核监督。对定点医疗机构各项指标进行严格考核，考核结果与医保基金总额付费挂钩，督促定点医疗机构严格执行医保政策规定，规范医疗服务行为，促进定点医疗机构健康发展，保障医保支付方式改革取得实效。
