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马政发〔2008〕143号
马关县人民政府关于印发马关县
新型农村合作医疗管理实施办法(试行)的通知
 

各乡镇人民政府,县政府各部门:
  现将修订后的《马关县新型农村合作医疗管理实施办法(试行)》印发给你们,请认真遵照执行。原马政发〔2007〕87号文件执行至2008年12月31日自行废止。

 

                         二〇〇八年十二月三十日


马关县新型农村合作医疗管理实施办法(试行)


  第一章  总    则
  第一条  背景
  1.马关县社会经济与人口概况
  马关县辖4乡9镇和1个国营农场,124个行政村,农业户74940户,全县总人口362695人,其中农业人口324037人、占全县总人口的89.34% ,2007年全县农民人均纯收入1796元,2007年贫困人口23655人,占全县总人口的6.52%,其中五保户655人,占全县总人口的0.18%;低保户23000人,占全县总人口的6.34%。农村残疾人数占全县总人口的7.98%。全县财政收入15007万元,支出52998万元,卫生事业费占财政支出的4.23%。
  2.马关县卫生状况
  (1)农民健康水平与主要问题
  2007年全县法定报告乙类传染病发病率为166.66∕10万,孕产妇死亡率为47.85∕10万,5岁以下儿童死亡率22.01‰。据基线调查:年住院率为5.07%。致病排名前十位疾病构成:第一胎足月待产、急性支气管炎、第二胎足月待产、慢性支气管炎、全身多处皮肤裂伤、全身多处软组织挫伤、第二胎中孕引产、急性肠炎、酒精中毒、十二指肠溃疡。
  (2)卫生资源及分布
  县城区有县医院、中医院、疾病预防控制中心、妇幼保健院、皮肤病防治站、计划生育服务站各一所,13个乡镇有卫生院16所。平均每千人拥有医生1.39人,拥有病床1.52张。全县124个村卫生室共有乡村医生262人。
  (3)卫生服务情况
  2007年共诊疗373209人次,出院18288人,治愈好转率为95.57%,病死率为0.15%,病床使用率为44.75%。
  3.全国新型农村合作医疗发展概况
  2003年我国推出新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,即由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。按照远景规划,2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新农合制度。中央决定,从2007年开始新农合制度建设由试点阶段转入全面推进阶段,2007年新农合覆盖的县(市、区)要达到全国县(市、区)总数的80%,2008年基本覆盖全国所有县(市、区)。据统计,截至2007年底,全国开展新农合的县(市、区)达到2451个,占全国总县(市、区)的86%,参加合作医疗人口7.3亿,圆满实现了2007年《政府工作报告》提出的新农合将扩大到全国80%以上县(市、区)的工作目标。
  第二条  根据《国务院办公厅转发卫生部关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《中共云南省委、云南省人民政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》、《云南省新型农村合作医疗管理办法》、《云南省新型农村合作医疗基金财务管理办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省卫生厅关于启动2007年新增新型农村合作医疗试点筹资工作的通知》等文件精神,为提高我县农民的健康水平,切实解决农民因病致贫、因病返贫、看病难、看病贵问题,促进农村经济发展,维护社会稳定,实现中央确定的到2010年全国农村建立起以大病统筹为主的新农合制度的目标,结合我县实际,制定本办法。
  第三条  新农合是在政府组织、引导、支持下,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
  第四条  建立新农合制度遵行的原则
  (一)自愿参加、多方筹资的原则。农民以家庭为单位自愿参加,遵守当地新农合的各项规章制度,按时足额缴纳新农合费用;鼓励社会团体、组织和个人积极资助贫困农民参加新农合;有条件的乡(镇)、村集体要给予资金扶持;并随着农村经济社会的发展和农民收入的增加,逐步提高新农合的筹资水平及新农合制度的社会化程度,增强抗风险能力。
  (二)以收定支、保障适度的原则。新农合制度以大病统筹为主,兼顾门诊和预防保健。坚持以收定支、收支平衡的原则,科学合理地确定起付标准、支付比例和最高支付限额,既保证制度持续有效运行,又使农民能够享有最基本的医疗保健服务。
  (三)科学管理、民主监督的原则。建立新农合组织协调机构、经办机构和监督管理机构,加强对新农合制度的组织领导、科学管理和民主监督。
  (四)公开、公平、公正的原则。符合参加新农合的群众都有权利参加新农合,参加新农合的农村群众平等享有医药费用补偿的权利。新农合工作人员要公正处理、对待每一个参加新农合的群众,及时审核、补偿医药费用。
  第二章  参加新型农村合作医疗对象及其权利、义务
  第五条  参加新型农村合作医疗(以下简称“参合”)对象为我县辖区内所有农村户口人员(包括乡镇企业职工和个体工商业者只要是属于农村户籍,未参加城镇职工基本医疗保险的,都可以参加新农合)。原则上以“户”为单位参加,做到户不漏人。
  第六条  参合人员的义务
  1.按时足额缴纳新农合自筹资金,并且是当年缴纳,下一年享受服务;
  2.遵守和维护新农合的有关办法、细则及规定;
  3.积极配合医疗卫生单位做好各项医疗、预防、保健工作;
  4.妥善保管好《马关县新型农村合作医疗证》及看病时所发生的凭证;
  5.对违反新农合制度规定的行为进行举报或投诉;
  6.参合农民就医或住院时必须出示《马关县新型农村合作医疗证》和《户口册》,并配合指定医疗机构和相关管理部门做好相关材料的登记、统计和核对工作。
  第七条  参合人员的权利
  1.获得新农合制度规定的基本医疗、预防保健、健康教育等服务;
  2.按规定报销一定比例的医药费;
  3.监督新农合基金的使用和管理;
  4.对新农合工作的管理和服务提出合理化建议和意见;
  5.对违反新农合制度规定的行为进行举报或投诉。
  第三章  机构建设及职责
  第八条  县、乡(镇)人民政府分别成立由政府牵头,相关部门及参合农民代表(由各乡镇推荐1名参合农民代表参加乡镇合管委,全县推荐1名参合农民代表参加县合管委)组成的县、乡(镇)农村合作医疗管理委员会(以下简称县、乡镇合管委)。县合管委主任由县长兼任,副主任由分管副县长兼任,成员由相关部门、人民团体的负责人及参合农民代表组成;各乡(镇)合管委主任由乡(镇)长兼任,副主任由分管副乡(镇)长兼任。成员由相关部门负责人及参合农民代表组成;县合管委下设办公室于县卫生局,办公室主任由县卫生局局长兼任。各乡(镇)合管委下设办公室于各乡(镇)卫生院,办公室主任由各乡(镇)卫生院院长兼任。县级合管办安排人员6名,马白镇合管办3人,坡脚镇合管办(辖区含山车卫生院服务片区)5人,八寨镇合管办(辖区含浪桥、健康卫生院服务片区)7人,仁和镇合管办3人,木厂镇合管办3人,夹寒箐镇合管办3人,都龙镇合管办3人,大栗树乡合管办3人,古林箐乡合管办3人,小坝子镇合管办2人,金厂镇合管办2人,南捞乡合管办2人,蔑厂乡合管办2人。
  第九条  机构职责
  (一)县合管委职责
  1.负责组织、协调、宣传、动员群众参加新农合制度,做好新农合的筹资工作;
  2.制定新农合实施办法及相关配套政策;
  3.组织筹集、管理新农合基金和解决农村贫困人口新型农村合作医疗基金;
  4.审核年度新农合实施方案;
  5.监督患者获得等量的医疗服务质量和要求;
  6.定期听取新农合运行情况和资金管理情况汇报,及时研究解决工作中存在的问题和困难。
  (二)县合管办职责
  1.建立健全各项管理制度,建立和完善新农合管理信息系统和基础台帐,确保数据真实、统一;
  2.在县合管委的领导下,承担新农合的日常事务;
  3.定期向县合管委汇报工作情况及基金运作情况;
  4.按时向群众公布新农合政策、基金运行情况;
  5.监督检查卫生服务提供方的服务质量;
  6.监督参合者的就医行为;
  7.对全县新农合定点单位进行监督和管理;
  8.对新农合管理、实施方案、各项规章制度等提出修改意见等;
  9.接受县新农合监督管理委员会、各乡(镇)合管办及广大人民群众的监督。
  (三)成员单位职责
  卫生部门:负责牵头组织制定新农合的规划和实施方案,负责对定点医疗机构的管理,为参合农民提供医疗保健技术服务。
  (1) 开展基线调查,草拟实施方案;
  (2) 培训管理人员,制定规章制度和管理规定;
  (3) 对经办机构执行政策规定和管理制度情况进行检查督导;
  (4) 对定点医疗机构执行规章制度和医疗服务提供情况进行检查监督,规范服务,严肃查处违规行为;
  (5) 及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题;
  (6) 按规定收集、汇总、统计、分析新农合信息并及时上报;
  (7) 定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗运行情况等。
  财政部门: 负责新农合资金的调拨、管理,会同卫生部门制定相应的资金管理办法,提供新农合收费票据;将新农合经办机构的人员工资、工作经费等纳入财政预算。年度工作经费:县级按参合人员1元/人的标准立入县级财政预算。
  民政部门:负责农村医疗救助工作,全额资助全县农村低保对象、农村五保供养对象及边境一线的行政村辖区内边民参加新农合的费用。做到底子清楚,资料详实,救助资金划拨及时、足额,救助人员名单、人数核对一致。对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高,影响家庭基本生活的,按有关规定给予适当医疗救助。
  残联:负责协调有关部门做好农村残疾群众参合工作。
  审计部门:加强对新农合资金的审计,确保新农合资金专款专用。县级审计部门每年对新农合资金运行和管理情况进行一次审计,州级审计部门适时组织对全州新农合资金运行和管理情况进行审计。
  药品监督管理部门:加强药品医疗器械监管,净化药品医疗器械市场,打击制售伪劣药品及非法经营使用药品医疗器械行为。
  人口与计划生育部门:负责做好新农合相关政策的宣传,并按新农合政策做好人口与计划生育服务部门的管理,为参合群众提供计生服务。
  人事编制部门:负责解决新农合经办机构的人员及机构编制;加强对农村卫生人力资源的调研,逐步解决农村卫生人员缺乏的问题。
  劳动和社会保障部门:协助做好新农合资金的管理和外出务工人员的新农合政策的宣传。
  其它各部门要在自己职责范围内履行职责,协调配合好新农合工作的开展。
  (四)乡(镇)合管委及合管办职责
  1.宣传贯彻执行国家、省、州、县的有关新型农村合作医疗方面的政策、规定;
  2.如实填报乡(镇)新型农村合作医疗有关报表;
  3.掌握并按时上报新型农村合作医疗的相关情况;
  4.负责辖区内新型农村合作医疗的日常工作管理、基金筹集、医疗费用的核销等有关事宜;
  5.接受县合管办及各乡(镇)合管委及广大人民群众的监督;
  6.建立健全各项管理制度,建立和完善新农合管理信息系统和基础台帐,确保数据真实、统一。
  第四章  资金的筹集和管理
  第十条  新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
  第十一条  新型农村合作医疗制度实行当年筹资,下一年享受。参合人员要在每年的12月31日前交纳下一年的参合费。未参合人员不得在中途参加。参合人员不得在中途退出新型农村合作医疗。
  第十二条  筹资水平
  参合农民每人每年交纳20元,省级按参合农民每人每年补助40元,中央按参合农民每人每年补助40 元,形成我县新型农村合作医疗年度基金。
  从2009年1月1日起,参合农民每人每年个人缴纳参合资金不再计入个人“家庭账户”。
  第十三条  合作医疗统筹资金的分配
  (一)基本医疗补偿基金
  1.门诊统筹基金:[筹资基金总额-风险基金(筹资基金总额×当年风险基金提取比例)] ×30%;
  2.住院补偿基金:[筹资基金总额-风险基金(筹资基金总额×当年风险基金提取比例)] ×70%。
  (二)风险基金:
  按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的有关规定,风险基金暂按当年统筹基金总额的3%提起,实施年度结束,若积余资金较多,则将积余基金的50%划入风险基金,当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后,不再继续提取风险基金。
  风险基金上交州财政风险基金专户统一管理。专项用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转。
  第十四条  建立大病医疗救助基金,对贫困农民实行大病医疗救助。由中央、省、州、县财政安排的大病医疗救助资金和社会募捐等资金组成,用于支付住院费用达到最高封顶线后,还因自付部份过高可能致贫、返贫的参合农民的大病医疗救助。大病医疗基金统一由县财政专户进行管理,由县民政局对符合救助标准的人员进行救助。
  第五章  资金财务管理及监督
  第十五条  基金管理。设置合作医疗基金财政收入专户、收入户和支出户,制定《合作医疗资金管理制度》、《合作医疗资金收取制度》、《合作医疗报销管理制度》。
  第十六条  基金的监督实行民主监督、行政监督、财政监督、审计监督和社会监督。
  第十七条  资金管理
  (一)资金管理原则。合作医疗基金作为一种专用基金,其管理遵循:“以收定支,收支平衡,专款专用,专户储存”的原则。
  参合农民当年的积余资金不得用于充抵下年个人应缴纳的自筹资金数,也不得把账户资金重新发放到个人;每次报销的医药费由指定的医疗卫生服务机构或管理机构在《合作医疗证》上注明。
  (二)每年由乡(镇)政府组织筹集合作医疗个人基金后,统一存入县财政专户(含中央、省及社会资助资金)。
  (三)县合管办根据资金使用情况,按月制定资金使用计划,报请县财政局批准后,划拨补偿资金。做到县财政局“管钱不管帐”,县合管办“管帐不管钱”。
  第六章  就诊、补偿方法及报销程序
  第十八条   就诊及补偿方法
  (一)参合农民在本县内定点医疗机构发生门诊或住院费,出示《马关县新型农村合作医疗证》、《户口册》或《身份证》及民政部门颁发的《农村特困户救助证》、《农村低保金领取证》、《农村五保供养证》、《军烈属证》,残联颁发的《残疾人证》(以下简称“五证”),经定点医疗机构或管理机构核实身份后,按规定比例实行现场报销。
  (二)参合农民到县外医疗机构住院的,先行全额垫付医疗费用,出院后在3个月内凭《马关县新型农村合作医疗证》、《户口册》或《身份证》、“五证”、出院证明、用药清单、医疗单位的正式医疗收费票据到户口所在地合管办审核报销,超过3个月的不予报销。
  (三)在报销范围内,参加商业保险的参合农民,遵守合作医疗的相关规定,用复印件,按照规定比例到本乡(镇)合管办审核报销。
  第十九条 凡因中风瘫痪、骨折牵引、高血压、肺心病、结核病、恶性肿瘤晚期行动不便等慢性疾病或需长期治疗的参合农民,为家庭病床收治对象。在县、乡定点医疗机构办理家庭病床统一由县合管办根据《马关县新型农村合作医疗家庭病床管理实施细则》规定进行审批,家庭病床的疗程为两个月,超过期限的必须按规定重新办理再次家庭病床手续,否则,医疗费用由参合农民自负。
  第七章  报销范围、非报销范围
  第二十条  报销范围
  (一)因病情需要《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》范围内药品。
  (二)因病情需要的各种检查费、化验费、放射费、手术费、材料费(进口材料、特殊材料等除外)、治疗费、住院床位费、病室综合处理费等。
  (三)因病情需要(或使用)安装人工器官、进口材料、特殊材料(如:骨科用的钢板及钢针、疝修补术用的乙烯疝修补网(塞)、肾和输尿管手术用的双D–G管等)、输血或血制品、组织移植的,须先由患者或家属提出书面申请,并出具医疗机构病情证明,经县合管办审批后方可报销医疗费用。
  (四)符合住院条件,但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者,由当地医院按规定承办的家庭病床的检查、治疗、药品费。
  (五)参合农民在新型农村合作医疗定点医疗机构住院,因病需做特殊检查及特殊治疗的项目,如:彩色B超、动态心电图、CT(Χ线计算机体层摄影)、MRI(核磁共振)、体外震波碎石治疗、高压氧仓治疗、射频治疗、单价在100元以上的其它物理检查或治疗项目等,必须由患者或家属同意并签字按手印,方可进行检查、治疗。县合管办在例行医疗审核中,若发现定点医疗机构违反因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费等相关规定的,将扣除本次发生的所有费用,并在全县通报。
  第二十一条  非报销范围
  (一)各种不属于医疗保险费支付的药品、异型包装药品以及药用食品、日用化学制品和化妆品。
  (二)挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费(含保温箱费)、产妇卫生费(卫生纸、棉垫等)、证书费、担架费、损坏公物赔偿费、医疗单据费(记账单费、门诊病历费)、押瓶费、中药煎药费(住院除外)、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、非手术时和特殊检查时取暖费、空调费等。
  (三)购买器官、组织的费用、滋补药品费、就医路费、急救车费、会诊交通费、点名和预约手术(检查、治疗)费。
  (四)医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费、不育症及性功能检查治疗费等一切费用。
  (五)各种例行体格检查费、各类保健、预防服药、预防接种、中风预测、健康预测、围产期保健、司法医疗鉴定、劳动医疗鉴定、各种病情证明等费用。
  (六)各种整容、美容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗、药品等费用;个人使用矫形、健美器具的一切费用:如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、兔唇、对眼、斜眼、近视眼矫正术、打耳眼、平疣、面膜、结齿、染发、治疗白发、口吃、腋臭、“O”形腿、“X”形腿、先天性斜颈、多指、正畸待矫形、镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。
  (七)各种自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降血压手表等。
  (八)凡病人自用的诊治材料和器具费用,如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、提睾带、药枕等。
  (九)住院病人不遵循医嘱拒绝不出院者,自医院通知出院的第二天起的一切费用;挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。
  (十)因不接受计划免疫接种疫苗所致疾病医药费。
  (十一)由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、计划外生育及非法堕胎、犯罪行为、外出务工造成伤亡的一切费用。
  (十二)出国和赴港、澳、台地区探亲等所发生的医疗费用。
  (十三)参合农民自备(买)的常用药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费。
  (十四)在非定点医疗机构就医的一切费用。
  (十五)无特殊原因三个月内未报销的医疗费,《合作医疗证》遗失、毁损、涂改期间所发生的医疗费。
  (十六)治疗期间与病情无关的医疗费,处方与诊断不符的药品费。
  (十七) 经卫生、财政和物价部门批准,未经县新型农村合作医疗管理委员会确认的医院自定项目、新开展的检查、治疗和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品,超出规定零售价格收取费用,超出规定差率收取的费用。
  (十八) 其他由新型农村合作医疗管理委员会规定不应在合作医疗基金中支付的费用。
  第八章  报销补偿比例
  第二十二条  门诊、住院补偿
  (一)定点医疗机构在做好相关记录(补偿登记表项目登记、合作医疗证补偿记录、患者相关证件验证及签字手印)的前提下,进行现场补偿,按月上报县合管办审核报销。
  (二)参合农民就诊费用结算时,县、乡(镇)、村级定点医疗机构以门诊处方、专用收费票据及新型农村合作医疗门诊及住院病人登记台账作为垫付的记账凭证,并以报表的形式上报县或乡(镇)合管办报销。
  第二十三条  门诊费用的补偿
  在马关县内定点医疗机构就诊的门诊费用(含检查费)实行现场报销补偿。在县外定点医疗机构就诊所发生的门诊(检查)费用不予报销补偿(慢性病门诊费用除外)。
  (一)补偿模式:从2009年1月1日起,实行“门诊统筹”模式,但参合农民在门诊就诊时,必须先将其2007年度和2008年度的门诊“家庭账户”结余金额使用完,才进入“门诊统筹”报销补偿。
  (二)门诊处方实行限额收费:以月平均处方额(即“月平均处方额=月处方总金额÷月处方张数)为标准计算,县级医疗机构不得超过45元;乡(镇)级医疗机构不得超过40元;村级医疗机构不得超过35元。平均处方额超过规定部分不予报销。
  (三)参合农民2007年度和2008年度门诊“家庭账户”结余金额,转入2009年度使用,且在1年内使用完,若1年内未使用完的金额,2010年不再按门诊“家庭账户”补偿方案计算使用,将自动滚入2010年的新农合统筹基金,实行统筹管理和使用。
  (四)一般疾病单次门诊费用按比例补偿:乡、村级定点医疗机构补偿40%;县级定点医疗机构补偿35%。每人每年累计补偿封顶线为200元。
  (五)慢性病门诊报销补偿:
  1.慢性病的种类(共17种):精神病、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张(含支气管哮喘)、肺心病、心力衰竭、脑血管意外(包括脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生(Ⅱ度和Ⅲ度)、慢性肾小球肾炎(含肾病综合症及隐匿性肾炎)、结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ期、严重类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)。
  2.慢性病报销补偿审核依据及标准(详见附件1)。
  3.报销补偿时必须出具定点医疗机构病情证明方可进行减免补偿。
  4.单次门诊费用补偿:不设立起付线,不分医疗机构级别,均按门诊医药费用的40%标准给予补偿,每人每年累计补偿封顶线为1000元。
  5.参合农民患慢性病到县外医疗机构就诊的门诊费用,其报销比例及封顶线按县内慢性病门诊补偿办法执行(报销补偿时持门诊处方、门诊发票及病情证明(或门诊病历)到户口所在地乡镇合管办办理)。
  第二十四条 住院费用的补偿
  (一)一般疾病住院费用的补偿实行起付线、封顶线、分级按比例报销。
  1.住院费用补偿起付线:乡级定点医疗机构为30元;县级定点医疗机构为100元;州级定点医疗机构为300元;省级定点医疗机构为400元;对持 “五证”的参合对象取消住院起付线。参合农民在一年内患同一种疾病多次住院治疗的,在进行报销补偿时,只计算其中最高级别医院的一次起付线。
  2.住院费用补偿封顶线:参合农民一次住院或当年累计住院补偿最高限额为20000元。
  3.住院费用分级报销比例:乡(镇)级新农合定点医疗机构住院的费用超过起付线部份按70%的比例进行报销;县级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按60%的比例进行报销;州级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按40%的比例进行报销;省级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按35%的比例进行报销。持有“五证”的参合农民住院补偿比例按住院同级医疗机构比例上调10%执行。
  (二)特殊病住院费用的补偿也实行起付线、封顶线、分级按比例报销。
  1.特殊病的种类(共5种):恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内实质肿瘤)、肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。
  2.特殊病病情证明:以县级及其以上医疗机构出具的病情证明为准。
  3.特殊病报销补偿审核依据及标准(详见附件2)。
  4.特殊病住院费用补偿起付线:乡级定点医疗机构为30元;县级定点医疗机构为100元;州级定点医疗机构为300元;省级定点医疗机构为400元;对持 “五证”的参合对象取消住院起付线。参合农民在一年内患同一种疾病多次住院治疗的,在进行报销补偿时,只计算其中最高级别医院的一次起付线。
  5.特殊病住院费用补偿封顶线:参合农民一次住院或当年累计住院补偿最高限额为30000元。
  6.特殊病住院费用分级报销比例:乡(镇)级新农合定点医疗机构住院的费用超过起付线部份按80%的比例进行报销;县级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按70%的比例进行报销;州级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按50%的比例进行报销;省级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按45%的比例进行报销。
  (三)在省内县外(含州、县、乡级)定点医疗机构住院的,其起付线和报销比例按州级标准执行。
  (四)在省外定点医疗机构住院的,其起付线和报销比例按省级标准执行。
  第二十五条  孕产妇住院分娩补偿
  (一)正常单胎住院分娩一次性定额补偿:在县内乡镇级定点医疗机构正常单胎住院分娩的,每例一次性补偿400元;在县内县级定点医疗机构正常单胎住院分娩的,每例一次性补偿500元。
  (二)剖宫产(难产)住院分娩、产科并发症住院及县外住院分娩的,按一般疾病住院补偿标准进行补偿,不再实行一次性定额补偿。
  第二十六条  参加兴办集体、企业工伤、生育保险不属于新型农村合作医疗补偿范围,由原渠道支付。符合计划生育政策生育的参合女性到新型农村合作医疗定点医疗机构生育所发生的药费,按新型农村合作医疗的相关规定比例报销。在家生育的、计划外生育的一切费用均不属于新型农村合作医疗补偿范围。
  第九章   医疗机构及药品使用管理
  第二十七条 马关县新型农村合作医疗定点医疗机构的认定
  根据“方便群众就诊,技术、功能合理,机构属性平等”的原则,按照发布公告、自愿申报、专家评估、文件确定等程序,由县新型农村合作医疗管理办公室认定,并向社会公布。省级定点医疗机构为:云南省第一人民医院(昆华医院)、云南省第二人民医院(省红十字会医院)、云大医院(昆明医学院第一附属医院)、云南省工人医院(昆明医学院第二附属医院)、云南省肿瘤医院(昆明医学院第三附属医院)、云南省中医院、昆明四十三医院(成都军区昆明总医院)、云南省妇幼保健院、云南省精神病医院;州级定点医疗机构为:文山州人民医院、文山州中医院、文山州保健院、文山州皮防站;县级定点医疗机构为:县人民医院、县中医院、县计生服务站、文山郑氏骨科医院、文山丹凤女子医院;乡(镇)级定点医疗机构为:县疾控中心、县保健院、县皮防站、马关华健医院、马白预防保健所、八寨卫生院、大栗树卫生院、篾厂卫生院、古林箐卫生院、坡脚卫生院、仁和卫生院、木厂卫生院、都龙卫生院、夹寒箐卫生院、小坝子卫生院、金厂卫生院、南捞卫生院、山车卫生院、浪桥卫生院、健康卫生院、夹寒箐卫生院牛马榔卫生室;村级定点医疗机构为:全县124个村卫生室。
  第二十八条  县新型农村合作医疗办公室与定点医疗机构签订管理协议。实行平时监督与半年、年终考核制度。在各指定医疗机构悬挂由县新型农村合作医疗办公室统一制作的“马关县新型农村合作医疗定点医疗机构”标志牌。接受群众及各级各部门的监督。
  第二十九条  各定点医疗机构应严格遵守和执行省合管办制定的《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》,坚持原则,因病施治,合理用药。
  第三十条  医务人员诊治病人时,凭《马关县新型农村合作医疗证》和《户口册》或《身份证》开处方。一张处方以治疗一种疾病为原则;一次处方量:一般病三日量,慢性病为七日量(中药3-5剂),特殊病种,在处方上加以说明,经合管办批准后以一月量为限。
  第三十一条 病人不得指定医生开药,不得要求医生超规定开药,不得点名要药,医生应根据病情合理开处方,不得开“搭车药”、“替代药”、“转抄方”、“大处方”、“人情方”,已开药品在尚未用完期间,不得重复给药。
  第三十二条  医疗机构购进 “健、宣、试、饮、临、妆、消、卫用、卫教”字号的非药品,各种药酒,各种含用药功能的生活保健品,有国家同类产品的进口药品,一律不得报销。原则上以《云南省新型农村合作医疗用药目录》规定药品为准。
  第三十三条  加强各级医疗机构管理及村卫生室建设
  (一) 加强基层卫生组织建设,做到房屋、设备、人员、技术四配套,增强服务功能,提高服务质量,满足农民看病就医的需要。
  (二)在新型农村合作医疗实施过程中,县、乡、村卫生机构,除承担日常的业务外,还担负着与合作医疗业务相关的医疗、预防、保健工作。
  (三) 加强各级卫生人员的素质教育,以质量第一、服务第一、社会效益第一为工作准则,全心全意为人民服务。
  第十章    考核与奖惩
  第三十四条  县乡(镇)人民政府把新型农村合作医疗纳入政府责任目标,做到有计划、有措施、有考核、有奖惩。县新型农村合作医疗管理委员会负责对全县新型农村合作医疗工作的考核。对新型农村合作医疗工作做出突出成绩的单位和个人给予表彰奖励。
  第三十五条  参合人员有下列行为之一者,除向其追回已补偿的费用外,情节较轻的给予批评教育,情节严重构成犯罪的,移交司法机关处理。
  (一)将本人《农村合作医疗证》转借他人使用的;
  (二)开虚假医药费用收据冒领新型农村合作医疗补偿资金的;
  (三)因本人原因,不遵守有关管理规定,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;
  (四)私自涂改医药费收据、住院病历、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的;
  (五)利用新型农村合作医疗定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的;
  (六)采取非法手段使住院费用多报、重报的;
  (七)其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
  第三十六条  违反资金管理及使用的处理
  (一)各级新型农村合作医疗经办机构人员,必须严格遵守执行财经纪律。不得利用工作之便贪污、截留、挪用医疗补偿基金。或以其他借口吃、拿、卡、要、索贿受贿、擅自设置报销项目,更改报销比例。一经查实将给予党纪、政纪处分;情节严重够成犯罪的,移交司法机关处理。
  (二)利用工作之便,出具假发票、假证明等挪用、套用、占用资金行为者,视情节轻重,给予相应处理。乡村医生违纪的,取消乡村医生执业资格;国家工作人员违纪的,根据情节进行查处。情节严重,构成犯罪的,移交司法机关处理。
  第三十七条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节,给予通报批评,并责令限期整改。拒不整改或整改无效的,取消其医院新型农村合作医疗定点医疗机构资格。违纪人员情节较轻的当年履职考核不得评为优秀;情节较重的,履职考核当年不得评为合格;构成犯罪的,移送司法机关处理。
  (一)不严格执行收费标准,分解收费、乱收费,不严格执行国家物价政策的;
  (二)不严格执行诊疗规范,推诿病人,随意转诊,随意放宽入院标准,随意检查的;
  (三)不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定,虚开发票,造成合作医疗资金流失的;
  (四)医务人员不验证、不登记诊治情况而补偿费用,或为冒名就医者提供方便的;
  (五)违反新型农村合作医疗规定,开人情方、大处方、假处方的;
  (六)利用工作之便,开搭车药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成新型农村合作医疗用药的;
  (七)未征得参合患者本人或家属同意而发生新型农村合作医疗补偿费用的;
  (八)其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
  第三十八条  为确保药品统一竞价采购、统一配送工作平稳运行,县内各新农合定点医疗机构应严格按我县药品统一竞价采购、统一配送管理实施方案及其它相关管理规定执行,违反的,取消其定点医疗机构资格。
  第十一章    附则
  第三十九条  以下人员暂不纳入新型农村合作医疗
  (一) 出国、出境务工或定居人员;
  (二) 在劳教和缓刑期间的劳教、缓刑人员;
  (三) 城镇居民。
  第四十条  对传染病暴发流行以及自然灾害因素造成的大范围、危重病人救治及其费用,由各级人民政府解决。
  第四十一条  本实施方案由县合管办负责解释。
  第四十二条  本实施方案从2009年1月1日起执行。 

 

主题词:卫生 新型农村合作医疗△ 方案 通知


   送:县委、人大、政协、纪委,县法院、检察院,县委各部委 ,各人民团体,省州驻马单位,办存。
   马关县人民政府办公室                      2008年12月30日印发
                                    (共印135份)
政府领导
政府机构
领导讲话
政府工作报告
政府机构职责
财政预算、决算
国民经济和社会发展规划
国民经济和社会发展统计
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突发事件应急管理
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