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马政发〔2011〕73号
马关县人民政府关于印发
马关县新型农村合作医疗管理实施办法(试行)的通知
 

各乡镇人民政府,县政府各部门:
  现将修订后的《马关县新型农村合作医疗管理实施办法(试行)》印发给你们,请认真遵照执行。原马政发〔2010〕104号和马卫发〔2011〕39号文件执行至2011年12月31日自行废止。

 

                              二〇一一年十二月三十日


马关县新型农村合作医疗管理实施办法(试行)

  第一章  总则

  第一条  根据《国务院办公厅转发卫生部关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《中共云南省委、云南省人民政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》、《云南省新型农村合作医疗管理办法》、《云南省新型农村合作医疗基金财务管理办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省卫生厅关于启动2007年新增新型农村合作医疗试点筹资工作的通知》等文件精神,为提高我县农民健康水平,切实解决农民因病致贫、因病返贫、看病难、看病贵问题,促进农村经济发展,维护社会稳定。结合我县实际,制定本办法。
  第二条  新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)是在政府组织、引导、支持下,农民(包括本辖区内农民和在我县辖区内居住已满3个月的县外农业人口,简称“县外流动农业人口”)自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
  第三条  建立新农合制度遵行的原则
  (一)自愿参加、多方筹资的原则。农民以家庭为单位自愿参加,遵守当地新农合的各项规章制度,按时足额缴纳新农合费用;鼓励社会团体、组织和个人积极资助贫困农民参加新农合;有条件的乡(镇)、村集体要给予资金扶持。随着农村经济社会的发展和农民收入的增加,逐步提高新农合的筹资水平及新农合制度的社会化程度,增强抗风险能力。
  (二)以收定支、保障适度的原则。新农合制度以大病统筹为主,兼顾门诊和预防保健。坚持以收定支、收支平衡的原则,科学合理地确定起付标准、支付比例和最高支付限额,既保证制度可持续发展,平稳运行,又能使参合农民最大限度享有医疗保健服务。
  (三)科学管理、民主监督的原则。建立新农合组织协调机构、经办机构和监督管理机构,加强对新农合制度的组织领导、科学管理和民主监督。
  (四)公开、公平、公正的原则。符合参合条件的农民(包括本辖区内农民和县外流动农业人口)都有权利参加新农合,凡参加新农合的农民群众都平等享有医药费用补偿的权利。新农合工作人员要公平、公正对待每一个参合群众,及时审核、补偿医药费用。

  参加新农合的对象及其权利、义务

  第四条  参加新农合(以下简称“参合”)的对象为我县辖区内所有农业人口(包括乡镇企业职工和个体工商业者只要是属于农村户籍,未参加城镇职工基本医疗保险的,都可以参加新农合)和在本县辖区内居住已满3个月的县外农业人口。原则上以“户”为单位参加,做到户不漏人。
  第五条  参合人员的义务
  (一)按时足额缴纳新农合自筹资金,并且是当年缴纳,下一年享受服务;
  (二)遵守和维护新农合的有关办法、细则及规定;
  (三)积极配合医疗卫生单位做好各项医疗、预防、保健工作;
  (四)妥善保管好《马关县新型农村合作医疗证》及看病时所发生的凭证;
  (五)对违反新农合制度规定的行为进行举报或投诉;
  (六)参合农民门诊就医或住院时必须出示《马关县新型农村合作医疗证》和《户口册》或身份证,并配合指定医疗机构和相关管理部门做好相关材料的登记、统计和核对工作。
  第六条  参合人员的权利
  (一)获得新农合制度规定的基本医疗、预防保健、健康教育等服务;
  (二)按规定报销一定比例的医药费;
  (三)监督新农合基金的使用和管理;
  (四)对新农合工作的管理和服务提出合理化建议和意见;
  (五)对违反新农合制度规定的行为进行举报或投诉。

  新农合机构建设及职责

  第七条  县、乡(镇)人民政府分别成立由政府牵头,相关部门及参合农民代表(由各乡镇推荐1名参合农民代表参加乡镇合管委,全县推荐1名参合农民代表参加县合管委)组成的县、乡(镇)农村合作医疗管理委员会(以下简称县、乡镇合管委)。县合管委主任由县长兼任,副主任由分管副县长兼任,成员由相关部门、人民团体的负责人及参合农民代表组成;各乡(镇)合管委主任由乡(镇)长兼任,副主任由分管副乡(镇)长兼任,成员由相关部门负责人及参合农民代表组成。县合管委下设办公室(简称“县新农合管理中心”)于县卫生局,为卫生局下属财政全额拨款的副科级事业单位,办公室主任由县卫生局副局长兼任或组织考察任命;各乡(镇)合管委下设办公室于各乡(镇)人民政府。
  第八条  新农合机构职责
  (一)县新农合管理委员会职责
  1. 负责组织、协调、宣传、动员群众参加新农合制度,做好新农合的筹资工作;
  2. 制定新农合实施办法及相关配套政策;
  3. 组织筹集、管理新农合基金;
  4. 审核年度新农合实施方案;
  5. 监督患者获得等量的医疗服务质量和要求;
  6. 定期听取新农合运行情况和资金管理情况汇报,及时研究解决工作中存在的问题和困难。
  (二)县新农合管理中心职责
  1. 在县卫生局的领导下,承担新农合日常工作事务;
  2. 认真贯彻落实新农合有关政策,负责全县新农合的组织协调、业务指导工作及全县新农合补偿基金划拨;
  3. 建立健全各项管理制度,建立和完善新农合信息管理系统;
    4. 协同有关部门管理和使用好新农合基金,确保新农合资金运行安全;
    5. 监督省、州、县级定点医疗机构医疗费用的核销工作;
  6. 监督参合者的就医行为;
  7. 制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册;
  8. 为参合农村居民提供咨询服务,负责调解新型农村合作医疗制度运行中发生的争议和纠纷;
    9. 建立健全新农合信息系统,及时收集、整理、分析、评价、上报新农合运行情况,做好新农合文书档案管理工作;
    10. 负责全县新农合定点医疗机构的资格审查、确认和管理,对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平进行审查和监管;
    11. 定期或不定期按比例抽查和入户核实参合患者的报销补偿情况;
    12. 制定和调整新农合实施方案,上报各种报表;
  13. 接受县新农合管理委员会及广大人民群众的监督;
  14. 定期或不定期向县合管委汇报工作情况及基金运作情况;
  15. 按时向群众公布全县新农合政策和基金运行情况。
  (三)乡镇社会保障服务中心新农合岗位工作职责
  1. 认真贯彻落实新农合有关政策,在乡镇党委、政府的领导下开展辖区新农合工作的监督和管理,接受县合管中心的业务指导;
  2. 负责辖区定点医疗机构(卫生院和卫生室)新农合基金使用情况的监督和管理,负责辖区参合农民到县外政府举办的非定点医疗机构(私立医院除外)住院、慢性病门诊、大病门诊回来报账情况的审核、报销补偿工作;
  3. 协助上级部门筹集和管理好新农合基金;
  4. 规范新农合档案管理,新农合报销补偿资料按月存放按年归档;
  5. 对辖区定点医疗机构的住院病人入院条件、诊疗项目、用药目录、出院标准、补偿费用核算等进行审核;
  6. 对辖区定点机构的门诊医疗费用的减免情况进行审核;
  7. 加强对辖区定点医院机构医疗服务质量、费用审查和监督管理,为农民提供新农合政策咨询服务;
  8. 报告、公布本辖区新农合基金和收支情况;
  9. 接受县、乡(镇)新农合管理委员会及广大人民群众的监督;
  10. 负责本乡镇新农合定点医疗机构业务培训和指导;
  11. 完成上级交办的工作任务。
  (四)成员单位职责
  卫生部门:负责牵头组织制定新农合的规划和实施方案,严格对定点医疗机构的管理,为参合农民提供医疗保健技术服务。
  1. 开展基线调查,草拟实施方案;
  2. 培训管理人员,制定规章制度和管理规定;
  3. 对经办机构执行政策规定和管理制度情况进行检查督导;
  4. 对定点医疗机构执行规章制度和提供医疗服务情况进行检查监督,规范服务,严肃查处违规行为;
  5. 及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题;
  6. 按规定收集、汇总、统计、分析新农合信息并及时上报;
  7. 定期向新农合管理委员会汇报工作运行情况等。
  财政部门: 负责新农合资金的调拨、管理,会同卫生部门制定相应的资金管理办法,提供新农合收费票据;将新农合经办机构的人员工资、工作经费等纳入财政预算。年度工作经费:县级按参合人员1元/人的标准列入县级财政预算,划拨到县新农合管理中心。
  民政部门:负责做好农村贫困人口医疗救助工作,全额解决全县农村低保对象、农村五保供养对象、农村优抚对象及边境一线的行政村辖区内边民参加新农合的费用,并做到底子清楚,资料详实,救助人员名单、人数核对一致,救助资金划拨及时、足额。同时,对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高,影响家庭基本生活的,按有关规定给予适当医疗救助。
  残联:负责协调有关部门做好农村残疾群众参合工作。
  审计部门:每年主动对新农合资金运行和管理情况进行一次审计,确保新农合资金专款专用。
  食品药品监督管理部门:加强药品医疗器械监管,严历打击制售伪劣药品及非法经营使用药品医疗器械行为,净化药品医疗器械市场。
  人口与计划生育部门:负责审核确定“农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女”和“只生育了两个女孩且采取绝育措施的农村夫妇”人员名单,做到底子清楚,资料详实,救助人员名单、人数核对一致,救助资金划拨及时、足额。
  人力资源和社会保障部门:负责解决新农合经办机构的人员及机构编制;加强对农村卫生人力资源的调研,逐步解决农村卫生技术人员缺乏的问题;协助做好新农合资金的管理和外出务工人员的新农合政策宣传。
  发展和改革部门:把新农合制度纳入国民经济和社会发展计划,并对医疗服务、药品价格、收费项目及价格实施监督检查。
  监察部门:对新农合制度建设、工作管理,基金的使用情况进行监督,及时将监督情况向县合管委报告。
  宣传、文化广播电视部门:做好全县新农合宣传工作,突出重点,宣传典型,为新农合政策宣传做好正确的舆论导向,每季度一次专题宣传,积极组织、开展有关新农合政策的文艺宣传活动。
  乡(镇)人民政府:负责本乡(镇)新农合工作的领导和组织协调;负责本乡(镇)新型农合政策宣传和基金筹集;负责本乡(镇)新农合基金使用安全监管,确保辖区新农合工作稳步推进和健康发展。
  其他各部门要在自己职责范围内履行职责,协调配合好全县新农合工作的开展。

  新农合基金的筹集、管理和使用

  第九条  进一步建立健全个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的新农合筹资机制,积极鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
  第十条  筹资方式和构成
  我县新农合年度基金构成为:一是自筹资金。参合农民2012年每人每年交纳自筹资金50元,由乡镇人民政府按年度组织筹集后统一存入县财政新农合收入专户;二是代缴资金。代缴人员名单由县民政和计生部门审核确定,其自筹资金由民政和计生部门根据确定名单将代缴资金(人均50元)存入县财政新农合收入专户;三是中央和省级财政补助资金。中央和省级财政分别按当年参合人数给予每人每年156元和84元的补助。三者共同构成2012年新农合年度基金,人均290元。
  第十一条  新农合制度实行当年筹资,下一年享受。参合人员要在每年的12月31日前交纳下一年的参合资金。未参合人员不得在中途参合,参合人员不得在中途退合。
  第十二条  新农合统筹基金的分配
  (一)基本医疗补偿基金
  1. 门诊统筹基金:[筹资基金总额-风险基金(筹资基金总额×当年风险基金提取比例)] ×30%;
  2. 住院统筹基金:[筹资基金总额-风险基金(筹资基金总额×当年风险基金提取比例)] ×70%。
  (二)风险基金
  按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的有关规定,风险基金暂按当年统筹基金总额的3%提起,实施年度结束后,当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后,不再继续提取风险基金。风险基金上交州财政风险基金专户统一管理,专项用于弥补新农合基金非正常超支的临时周转。
  (三)基金的用途
  风险基金和医疗基金及其发生的利息收入必须用于参加新农合患者门诊和住院补偿,当年结余的合作医疗基金转入下年滚动使用,不得挪作他用。
  第十三条  建立大病医疗救助基金,对贫困农民实行大病医疗救助。大病医疗救助基金由中央、省、州、县财政安排的大病医疗救助资金和社会募捐等资金组成,用于支付住院费用达到最高封顶线后,因自付部份过高可能致贫、返贫的参合农民的大病医疗救助。大病医疗基金统一由县财政专户进行管理,由县民政局对符合救助标准的人员进行救助。

  新农合基金的管理及监督

  第十四条  基金监督。实行民主监督、行政监督、财政监督、审计监督和社会监督相结合。
  第十五条  基金管理
  (一)严格遵循新农合基金“以收定支,收支平衡,专款专用,专户储存”的原则,设置县新农合基金财政收入专户和支出专户,制定《新农合基金管理制度》、《新农合资金筹集制度》、《新农合财务管理制度》。
  (二)参合农民当年的积余资金不得用于充抵下年个人应缴纳的自筹资金,也不得把账户资金重新发放给个人。每次报销补偿的医药费用由指定的医疗卫生服务机构或管理机构在《新农合证》上登记。
  (三)县新农合管理中心根据资金使用情况,制定或调整资金使用计划,报请县财政局批准后,划拨补偿资金。做到县财政局“管钱不管账”,县合管中心“管账不管钱”。

  参合就诊、补偿方法及报销程序

  第十六条  就诊及补偿方法
  (一)参合农民在我县新农合定点医疗机构就诊发生的门诊或住院费用,出示《马关县新型农村合作医疗证》、《户口册》或《身份证》及民政部门颁发的《云南省重点优抚对象抚恤补助领取证》、《云南省农村居民最低生活保障金领取证》、《农村五保户定补领取证》、《马关县军队参战人员生活补助领取证》,残联颁发的《残疾人证》(以下简称“五证”),经定点医疗机构或管理机构核实身份后,按规定实行即时结报。
  (二)参合农民到县外定点医疗机构住院,报销程序同县内,享受即时结报。
  (三)参合农民到县外政府举办的非定点医疗机构住院,先行全额垫付医疗费用,出院后在三个月内凭《马关县新型农村合作医疗证》、《户口册》或《身份证》、“五证”、出院证明、诊疗清单、医疗机构收费票据原件到户口所在地乡镇社会保障服务中心审核报销,超过三个月的新农合不予报销补偿。
  (四)参合农民同时购买商业保险(含学校保险)的,在费用结算时,新农合按规定报销补偿,不受商业保险(含学校保险)影响,报销补偿时,可使用加盖保险公司印章并注明赔偿金额的住院发票复印件,新农合补偿金额最高不超过保险公司赔偿后的个人自付部分;其它参合人员在办理新农合报销时,必须提供就诊发票、诊疗清单、病情证明等原件。
  (五)外籍人员与我县农村居民通婚,已形成事实婚姻的,自愿参加新农合后,其就诊时由当地村委会出具身份证明,即可享受新农合政策补助。
  (六)参合人员可以自主选择统筹地区新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的,按“逐级转诊”和“先审批后转诊”原则,定点医疗机构为参合患者填写《云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表》(详见附件1)到县新农合管理中心进行审批,审批时限7天。
  (七)外伤患者补偿:在我县新农合定点医疗机构住院治疗时,医疗机构提供《马关县新型农村合作医疗外伤责任承诺书》(详见附件2),由患者或家属填写并承诺“本人所述情况属实,若经查不实,由本人承担一切责任”,签字和按手印;在县外发生外伤回来报销的,到本乡镇社会保障服务中心填写《马关县新型农村合作医疗外伤责任承诺书》,并提交住院病情证明、诊疗清单、住院发票,社会保障服务中心对参合人员外伤的相关材料进行审查复核,分析致伤原因,确认所致外伤是否属于新农合补偿范围。

  新农合报销范围和非报销范围

  第十七条  报销范围
  (一)因病情需要,在《国家基本药物目录》、《国家基本药物云南省补充目录》、《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品费用和《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目目录》内的诊疗项目费用。
  (二)因病情需要的各种检查费、检验费、放射费、手术费、治疗费、放疗、化疗、介入治疗、住院床位费、中医针灸、推拿治疗费用、输氧费、院前处置费、输血或血制品、新生儿温箱费等。
  (三)医用耗材(包括进口耗材、合资耗材、国产耗材)的使用:单价收费在200元(含200元)以下的医用耗材无论国产还是进口的都给予报销;单价收费在200元以上的进口耗材,费用由患者全额自付,新农合不予报销,医疗机构在使用前需向患者或家属告知,征得同意后方可使用;单价收费在200元以上1500元以下的中外合资耗材、国产耗材,患者首先自付20%后再进入新农合报销范围内减免补偿;单价在1500元及以上的中外合资耗材、国产耗材,在征得患者同意使用的基础上,由定点医疗机构填写《马关县新型农村合作医疗大额医用耗材/特殊药品使用审批表》(详见附件6)到县新农合管理中心进行审批,由患者自付20%后再进入新农合报销范围内减免补偿。
  (四)参合农民在新农合定点医疗机构住院,因病需做特殊检查及特殊治疗项目的,如:彩色B超、动态心电图、CT(Χ线计算机体层摄影)、MRI(核磁共振)等物理检查或治疗项目,单价在100元以上的,医疗机构在征得患者或家属同意后,由患者先自付20%再进入新农合报销范围内减免补偿。
  (五)参合患者因患大病(详见附件5)必须使用《国家基本药物》、《国家基本药物云南省补充目录》及《云南省新型农村合作医疗用药目录》外特殊药品的,在征得患者同意使用的基础上,由定点医疗机构填写《马关县新型农村合作医疗大额医用耗材/特殊药品使用审批表》(详见附件6)到县新农合管理中心进行审批,由患者自付20%后再进入新农合报销范围内减免补偿。
  (六)意外伤害:参合农民在家劳动和日常生活中因个人非故意原因(如家务劳动中意外损伤,机械、工具等意外伤害,意外跌落摔伤,意外烧烫伤等)造成意外伤害。
  (七)交通事故:造事者逃逸、死亡或无法确定造事者的、无第三责任人承担医疗费用的,受害者在持有公安部门相关证明的情况下,其所发生的医疗费用新农合可以报销。
  (八)刑事案件:通过公安部门立案查办,犯罪嫌疑人在逃、死亡和无法确定的、无第三责任人承担医疗费用的,受害人在持有公安部门相关证明的情况下,其所发生的医疗费用新农合可以报销。
  (九)误服误食农药、中草药等所发生的医疗费用。
  (十)医疗康复项目(共9项,详见附件3):运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。
  第十八条  非报销范围
  (一)各种不属于新农合基金支付的药品、异型包装药品以及药用食品、日用品、化学制品和化妆品。
  (二)挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、产妇卫生费(卫生纸、棉垫等)、证书费、担架费、损坏公物赔偿费、医疗单据费(记账单费、门诊病历费)、押瓶费、中药煎药费(住院除外)、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、取暖费、空调费等。
  (三)购买器官和组织的费用、滋补药品费、就医路费、急救车费、会诊交通费、点名和预约手术(检查、治疗)费。
  (四)医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费、处女膜修补、计划生育五术(含放环术、取环术、人流术、非病理性引产术、男女结扎术)及性功能检查治疗费等。
  (五)各种例行体格检查费、各类保健和预防服药,以及预防接种、中风预测、健康预测、围产期保健、司法医疗鉴定、劳动医疗鉴定、各种病情证明等费用。
  (六)各种整容、美容、矫形、健美的手术和治疗、药品等费用。个人使用矫形、健美器具的一切费用:如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、打耳眼、平疣、面膜、结齿、染发、治疗白发、口吃、镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。
  (七)各种按摩、理疗器具费用,如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降血压手表、按摩床、按摩椅等。
  (八)胃托、肾托、颈托、注射器、体温表、助听器、健脑器、护膝带、提睾带、药枕等费用。
  (九)住院病人不遵循医嘱拒绝不出院者,自医院通知出院的第二天起的一切费用;挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。
  (十)酗酒、自杀、自残等行为造成自身伤亡的,各定点医疗机构在患者入院时严格把关,其所发生的医疗费用新农合不予报销补偿。
  (十一)打架、斗殴、偷盗等犯罪行为造成自身伤亡的,各定点医疗机构在患者入院时严格把关,其所发生的医疗费用新农合不予报销补偿。
  (十二)交通事故:除本办法第七章第十七条第(五)款规定以外所发生的医疗费用新农合不予报销。
  (十三)医疗事故:经有关部门鉴定为医疗事故的,其所发生的医疗费用新农合不予报销。
  (十四)刑事案件:除本办法第七章第十七条第(六)款规定以外所发生的医疗费用新农合不予报销。
  (十五)参合农民在外务工,与雇主发生雇佣(经济支付)关系,在雇佣过程中发生伤亡的,其所发生的医疗费用新农合不予报销。
  (十六)出国和赴港、澳、台地区探亲等所发生的医疗费用。
  (十七)参合农民自备(买)的常用药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费。
  (十八)无特殊原因三个月内未报销的医疗费,《合作医疗证》遗失、毁损、涂改期间所发生的医疗费。
  (十九)治疗期间与病情无关的医疗费,处方与诊断不符的药品费。
  (二十) 经卫生、财政和物价部门批准,未经县新型农村合作医疗管理委员会确认的医院自定项目、新开展的检查、治疗和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品,超出规定零售价格收取的费用,超出规定差率收取的费用。
  (二十一)参合农民到非定点民营医疗机构就诊所发生的医疗费用。
  (二十二)各新农合定点医疗机构将其医疗服务项目或者科室转租或承包给他人经营所发生的医疗费用,新农合不予报销。
  (二十三) 其他由新型农村合作医疗管理委员会规定不应在合作医疗基金中支付的费用。

  新农合报销补偿

  第十九条  门诊、住院补偿方式
  (一)参合农民到县外政府举办的非定点医疗机构住院,出院时患者先全额垫付住院费用,出院后持病情证明、诊疗清单、住院结账发票原件。《新农合证》、户口册或身份证到户口所在地乡镇社会保障服务中心审核报销。
  (二)参合农民在我县新农合定点医疗机构就诊,实行现场减免。各定点医疗机构将参合农民就诊费用(门诊或住院)录入(或导入)新农合信息系统,以报表的形式每月报县、乡(镇)新农合管理经办机构审核报销。
  (三)参合农民患大病、慢性病到县外政府举办的医疗机构就诊,由患者先全额垫付门诊医疗费用后,持门诊处方(附门诊发票)原件及大病、慢性病审批表(患大病、慢性病的参合农民,持二级以上医疗机构出具的病情证明、检查报告单、新农合证、身份证或户口册到县新农合管理中心审批,原乡镇新农合管理所不再开展审批工作)、《新农合证》、户口册或身份证到户口所在地乡镇社会保障服务中心审核报销。
  (四)门诊一般诊疗费:包括普通挂号费、普通门诊诊查费(含急诊诊查费、门急诊留观诊查费)、注射费(含肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液,不含一次性医用耗材和药品费)及药事服务成本。收费标准为每人次9元,新农合基金支付6.5元,不足部分(2.5元)医疗机构自行解决,不得向就诊参合农民收取。执行“门诊一般诊疗费”的基层医疗卫生机构是:乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构。
  (五)中草药及中医适宜技术:在新农合政策规定报销范围内,在各级报销比例的基础上提高5%进行补偿,并且,中医门诊处方不实行平均处方额限制。
  (六)使用《国家基本药物目录》及《国家基本药物云南省补充药物目录》范围内的药品,报销比例在非基本药物的基础上提高10%。
  第二十条  门诊费用补偿
  (一)补偿模式: 实行“门诊统筹”和门诊总额包干付费相结合的补偿模式,门诊总额包干付费的具体办法按门诊总额包干付费制改革方案执行。
  (二)补偿范围:限于县内新农合定点医疗机构的补偿(县外大病、慢性病除外)。
  (三)门诊处方实行平均处方额限制:以月平均处方额(即“月平均处方额=月处方总金额÷月处方张数)为标准计算,村卫生室不得超过30元,乡(镇)定点医疗机构不得超过35元,县级定点医疗机构不得超过50元,平均处方额超过规定的部分新农合不予报销。
  (四)门诊“辅助检查”处方不实行平均处方额限制。
  (五)国家Ⅱ类疫苗(10种,即甲肝疫苗、水痘疫苗、轮状病毒疫苗、HAD(流行性嗜血杆菌疫苗)、23价肺炎疫苗、儿童流感疫苗、成人流感疫苗、狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白、乙肝免疫球蛋白)门诊接种费用的报销补偿:在患者病情需要的情况下使用,不设起付线,不实行平均处方额限制,报销比例县级定点医疗机构35%,乡、村两级定点医疗机构40%。
  (六)普通门诊补偿:不设起付线、按比例补偿,乡、村两级定点医疗机构按40%的比例补偿,县级医疗机构按35%的比例补偿。
  (七)普通门诊封顶线:每人每年累计300元。
  (八)大病和慢性病门诊补偿:
  1. 慢性病的种类(共17类,详见附件4):精神病、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张(含支气管哮喘)、肺心病、心力衰竭、脑萎缩、脑血管意外(包括脑出血、脑血栓、脑梗塞及后遗症)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生(Ⅱ度和Ⅲ度)、慢性肾小球肾炎(含肾病综合症及隐匿性肾炎)、结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ期、严重风湿类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)。
  2. 大病的种类(共13类,详见附件5):恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内实质肿瘤)、肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫、重症肌无力、重性精神病、心血管病介入性治疗及0-14周岁儿童患6种先天性心脏病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)。
  3. 大病和慢性病的审核依据及标准(详见附件4和附件5)。
  4. 报销补偿时必须出具经县新农合管理中心(原乡镇新农合管理所不再开展大病、慢性病审批工作)审批过的大病或慢性病审批表方可进行减免补偿。
  5. 大病、慢性病门诊费用补偿:不受平均处方额限制,不设起付线,不分医疗机构级别,均按门诊医药费用的40%标准给予补偿,每人每年累计补偿封顶线为5000元(含一般疾病封顶线金额300元)。
  第二十一条 住院费用的补偿
  部分疾病住院按临床路径实行“单病种付费”,具体补偿办法按单病种付费制改革方案执行。
  (一)一般疾病住院补偿:在我县新农合政策规定范围内,实行起付线、封顶线、分级按比例报销。
  1. 住院费用补偿起付线(持“五证”的取消住院起付线):乡级定点医疗机构为60元;县级定点医疗机构为200元(其中马关县中医院起付线为180元);州级定点医疗机构为300元,省级定点医疗机构为600元。参合农民在一年内患同一种疾病多次住院治疗的,在进行报销补偿时,只计算其中最高级别医院的一次起付线。
  2. 住院费用补偿封顶线:参合农民一次住院或当年累计住院补偿最高限额为50000元。
  3. 住院费用分级报销比例:乡(镇)级新农合定点医疗机构住院的费用超过起付线部份按80%的比例进行报销;县级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按70%的比例进行报销;州级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按50%的比例进行报销;省级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按40%的比例进行报销。持有“五证”的参合农民住院补偿比例按住院同级医疗机构比例上调5%执行。
  (二)患大病住院补偿:在新农合政策规定范围内,实行起付线、封顶线、分级按比例报销。
  1. 大病的种类(共13类,其内容详见附件5):恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内实质肿瘤)、肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫、重症肌无力、重性精神病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和心血管病介入性治疗的(包括8种介入性治疗)。
  2. 大病病情证明:以县级及其以上医疗机构出具的病情证明为准。
  3. 大病报销补偿审核依据及标准(详见附件5)。
  4. 大病住院费用补偿起付线(持“五证”的取消住院起付线):乡级定点医疗机构为60元;县级定点医疗机构为200元(其中马关县中医医院为180元);州级定点医疗机构为300元;省级定点医疗机构为600元。参合农民在一年内患同一种疾病多次住院治疗的,在进行报销补偿时,只计算其中最高级别医院的一次起付线。
  5. 大病住院费用补偿封顶线:参合农民一次住院或当年累计住院补偿最高限额为80000元(含一般疾病住院封顶线50000元)。
  6. 大病住院费用分级报销比例:乡(镇)级新农合定点医疗机构住院的费用超过起付线部份按85%的比例进行报销;县级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按75%的比例进行报销;州级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按60%的比例进行报销;省级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按50%的比例进行报销。
  (三)在省内州外〔含地(市、州)、县、乡级〕政府举办的非定点医疗机构(昆明市的医疗机构按省级标准执行)住院,其起付线、封顶线和报销比例按州级标准执行。
  (四)在州内县外政府举办的非定点医疗机构住院,其起付线、封顶线和报销比例按县内同级医疗机构标准执行。
  (五)在省外政府举办的非定点疗机构住院,不分医疗机构级别,其起付线、封顶线和报销比例均按省级标准执行。
  第二十二条  门急诊留观补偿
  (一)留观时间:不超过3天。
  (二)留观起付线及报销比例:马关县疾控中心和马关县皮防站,起付线100元,报销比例70%;乡镇卫生院,起付线60元,报销比例80%;村卫生室,起付线30元,报销比例70%。
  (三)留观补偿资金从住院补偿基金中支付。
  (四)村卫生室申请开展门诊留观的审批:村卫生室不得开展住院医疗工作,对开展了乡村一体化管理,符合收治门诊留观病人条件的村卫生室,需报经县新农合管理中心按相关规定审批。
  (五)门诊留观的医疗文书书写:严格按国家、省、州、县有关医疗文书书写规定执行。
  第二十三条  孕产妇住院分娩补偿
  (一)农村孕产妇住院分娩正常产(含会阴切开、阴道壁裂伤、宫颈裂伤等的缝合修补术)。
  乡镇卫生院每例限价750元以内(含750元,超出750元的部分医疗机构自行承担),农村孕产妇住院分娩资金补助400元,不足部分新农合补助,最高补助350元。
  县级医疗机构每例限价950元以内(含950元,超出950元的部分医疗机构自行承担),农村孕产妇住院分娩资金补助400元,不足部分新农合补助,最高补助550元。
  (二)农村孕产妇住院分娩阴道手术助产(胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术)。
  乡镇卫生院每例限价950元以内(含950元,超出950元的部分医疗机构自行承担),农村孕产妇住院分娩资金补助400元,不足部分新农合补助,最高补助550元。
  县级医疗机构每例限价1200元以内(含1200元,超出1200元的部分医疗机构自行承担),农村孕产妇住院分娩资金补助400元,不足部分新农合补助,最高补助800元。
  (三)农村孕产妇住院分娩剖宫产。
  乡镇卫生院每例限价1500元以内(含1500元,超出1500元的部分医疗机构自行承担),农村孕产妇住院分娩资金补助400元,不足部分新农合补助,最高补助1100元。
  县级医疗机构每例限价2000元以内(含2000元,超出2000元的部分医疗机构自行承担),农村孕产妇住院分娩资金补助400元,不足部分新农合补助,最高补助1600元。
  剖宫产手术比例控制:乡镇卫生院剖宫产手术比例不能超过5%(以县为单位计算);县级及其以上医疗机构剖宫产手术比例不能超过20%(以县为单位计算);对于无剖宫产指征而家属要求实施剖宫产的,按顺产给予补助,超出部分由产妇及其家属负担。
  (四)危急孕产妇抢救及严重产科并发症救治。
  危急孕产妇抢救及严重产科并发症(如产科出血、妊娠期高血压病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等)医疗费用按新农合住院补偿标准进行补偿。新农合补偿后,对家庭确有困难的由“危急孕产妇救治资金”解决自付部分。
  (五)农村孕产妇在县外政府举办的非定点医疗机构住院分娩。
  农村孕产妇在县外政府举办的非定点医疗卫生机构住院分娩,其补偿和报销,参照县级医疗保健机构补偿标准执行。超限价部分费用由产妇及其家属负担。
  (六)当年出生的新生儿,免缴当年参合费用,随其父母享受新农合补偿政策,记入其父母的账户合并结算报销,无论父母是否持“五证”,其报销起付线、报销比例、封顶线均按一般疾病门诊和住院标准执行。

  新农合定点医疗机构管理

  第二十四条  新农合定点医疗机构的认定
  根据“方便群众就诊,技术、功能合理,机构属性平等”的原则,按照发布公告、自愿申报、专家评估、文件确定等程序,对州、县、乡各级政府举办的公立医疗机构,其定点资格由县新农合管理中心审核认定,并向社会公布;对民营医疗机构,其定点资格由县新农合管理中心初审报州新农合管理办公室审核认定。省级定点医疗机构(共12家,其资格由省新农合管理办公室审核认定):云南省第一人民医院(昆华医院)、云南省第二人民医院(省红会医院)、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院(云大医院)、昆明医学院第二附属医院(云南省工人医院)、昆明医学院第三附属医院(云南省肿瘤医院)、云南省中医院、云南省妇幼保健院、昆明市第一人民医院、昆明市延安医院、解放军昆明总医院(昆明四十三医院)、昆明同仁医院。州级定点医疗机构(共4家):文山州人民医院、文山州中医院、文山州保健院、文山州皮肤病防治所;县级定点医疗机构(共8家):文山市人民医院、马关县人民医院、马关县中医院、马关县计生服务站、马关县保健院、文山郑氏骨科医院、马关县疾控中心、马关县皮防站(县疾控中心和县皮防站只承担门诊留观及门诊病人的诊治);乡(镇)级定点医疗机构(共16家):马白预防保健所、八寨卫生院、大栗树卫生院、篾厂卫生院、古林箐卫生院、坡脚卫生院、仁和卫生院、木厂卫生院、都龙卫生院、夹寒箐卫生院、小坝子卫生院、金厂卫生院、南捞卫生院、山车卫生院、浪桥卫生院、健康卫生院;村级定点医疗机构为:全县124个村卫生室。
  第二十五条  新农合管理协议签订
  县合管中心与乡级及以上定点医疗机构签订管理协议,乡(镇)社会保障服务中心与村卫生室签订管理协议,实行协议管理。
  第二十六条  新农合定点医疗机构服务行为管理规定
  (一)定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账,并有义务提供审核所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合患者提供处方、病历、统一的门诊票据、住院票据、病情诊断证明书、诊疗费用清单、出院证明、大病、慢性病审批表、转诊审批表、特殊材料/特殊药品审批表等相关报销材料。严禁编造假病历、开具假证明、假处方、假票据等套骗合作医疗基金的行为。
  (二)定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,并加强医德医风建设,不断完善内部监督机制,并接受新农合经办机构的监督管理,及有关职能部门和群众的监督。定点医疗机构损害参合农民利益的,参合农民据实向县新农合管理中心及乡镇社会保障服务中心投诉、举报,经县合管中心查实后报县卫生局进行处罚。
  (三)严格执行国家基本药物制度。乡、村两级定点医疗机构基本药物使用率达100%,县级定点医疗机构按比例配备使用一定的基本药物(其中,马关县医院35%,马关县中医院、马关县保健院、马关县疾控中心、马关县皮防站、马关县计生服务站按10%的比例配备),每低于1个百分点,按药品进购总额的1%进行扣款,扣款金额自行缴纳或从新农合补偿金中扣除。
  (四)定点医疗机构实施现场减免后,3个月内未将补偿资料报乡(镇)社会服务中心及县新农合管理中心的,其所发生的医疗费用新农合不予报销,由定点医疗机构自负。
  (五)各定点医疗机构应当在明显位置设置宣传栏与公示栏,宣传新农合补偿政策,公布就诊及补偿流程,公示新农合报销药物目录,诊疗项目目录及其价格等。
  第二十七条  定点医疗机构违规处理
  在国家、省、州未出台相关法律法规前,定点医疗机构违反了我县新农合管理规定,严格按《马关县新型农村合作医疗定点医疗机构管理制度》和《马关县新型农村合作医疗定点医疗机构管理协议》规定进行处理。

  新农合药品使用管理

  第二十八条  严格安照《国家基本药物》、《国家基本药物云南省补充目录》及《云南省新型农村合作医疗用药目录》规定用药。
  第二十九条  医疗机构购进 “健、宣、试、饮、临、妆、消、卫用、卫教”字号的非药品,及各种药酒、各种含用药功能的生活保健品、有国家同类产品的进口药品,一律不得报销。
  第三十条  为确保药品统一竞价采购、统一配送工作平稳运行,县新农合管理中心要督促县内各新农合定点医疗机构严格按我县药品统一竞价采购、统一配送管理实施方案及其它相关管理规定执行,通过云南省药品集中采购平台统一采购、配送和使用,违规造成严重后果的,县新农合管理中心将取消配送公司的配送资格或医疗卫生机构的定点资格。实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心)按云南省实施国家基本药物制度的有关规定执行,实行零差率销售,通过云南省药品集中采购平台统一采购、配送和使用,未通过平台私自采购的,其所发生的医疗费用新农合不予报销。

  第十一章  新农合信息管理

  第三十一条  新农合信息系统指定专员管理。县合管中心、各乡镇社会保障服务中心及各定点医疗机构分别指定一名信息管理员,对新农合信息系统进行维护管理,保障信息系统通畅。
  第三十二条  新农合信息系统使用。所有新农合岗位工作人员,要熟悉新农合信息管理系统,熟练使用新农合信息管理系统核对和修改参合人员信息,审核参合患者就诊及补偿情况,统计参合信息及补偿情况。
  第三十三条  信息保密。各信息管理员及其他工作人员,必须对涉及隐私的参合人员参合信息、就诊信息、补偿信息等进行保密,以维护他们的隐私权。
  第三十四条  信息公示。县合管中心、各乡镇社会保障服务中心及各定点医疗机构每月对辖区报销补偿情况进行公示,公示内容不能涉及患者个人隐私。

  第十二章  新农合违规处罚

  第三十五条  参合人员有下列行为之一者,向其追回已补偿的费用,并进行相应处罚,情节较轻的给予批评教育;情节严重的取消其户享受当年新农合补偿资格和下一年的参合资格;构成犯罪的,移交司法机关处理,并取消其户享受当年新农合补偿资格和下一年的参合资格。
    (一)将本人《农村合作医疗证》转借他人使用的;
    (二)开虚假医药费用收据冒领新农合补偿资金的;
    (三)因本人原因,不遵守有关管理规定,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;
    (四)私自涂改医药费收据、住院病历、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的;
    (五)利用新农合定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的;
  (六)采取非法手段使住院费用多报、重报的;
  (七)就诊时隐瞒事实真相,欺骗医疗机构,骗取新农合补偿基金的;
    (八)其他违反新农合管理规定的行为。
    第三十六条  违反资金管理及使用的处理
    (一)各级新农合经办机构人员,必须严格遵守执行财经纪律,不得利用工作之便贪污、截留、挪用医疗补偿基金,或以其他借口吃、拿、卡、要、索贿受贿、擅自设置报销项目,更改报销比例。如有上述情况一经查实后将给予党纪、政纪处分,情节严重够成犯罪的,移交司法机关处理。
    (二)利用工作之便,出具假发票、假证明等,挪用、套用、占用资金行为者,视情节轻重,给予相应处理。乡村医生违纪的,取消乡村医生执业资格;国家工作人员违纪的,根据情节进行查处。情节严重,构成犯罪的,移交司法机关处理。
    第三十七条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节,给予通报批评,并责令限期整改。拒不整改或整改无效的,取消其医院新农合定点医疗机构资格。违纪人员情节较轻的当年履职考核不得评为优秀;情节较重的,履职考核当年不得评为合格;构成犯罪的,移送司法机关处理。
    (一)不严格执行收费标准,分解收费、乱收费,不严格执行国家物价政策的;
    (二)不严格执行诊疗规范,推诿病人、随意转诊、随意放宽入院标准、随意检查的;
    (三)不严格执行新农合关政策、规定,虚开发票,造成合作医疗资金流失的;
    (四)医务人员不验证、不登记诊治情况而补偿费用,或为冒名就医者提供方便的;
    (五)违反新农合管理规定,开人情方、大处方、假处方的;
    (六)利用工作之便,开搭车药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成新农合用药的;
    (七)未征得参合患者本人或家属同意而发生新农合补偿费用的;
    (八)定点医疗机构或医务人员在收治参合住院病人时,对 “非报销范围”项目审核把关不严,或与患者联手套骗新农合基金的;
  (九)其他违反新农合管理规定的行为。

  第十三章  附则

    第三十八条  以下人员暂不纳入新农合参合对象:
  出国、出境务工或定居人员;
  在劳教和缓刑期间的劳教、缓刑人员;
  城镇居民。
  第三十九条  对传染病暴发流行以及自然灾害因素造成的大范围、危重病人救治及其费用,由县人民政府解决。
  第四十条  报销补偿公示。县新农合管理中心、乡镇社会保障服务中心、新农合定点医疗机构报销补偿公示内容详见《马关县新型农村合作医疗报销补偿公示制度》。
        第四十一条  本实施办法由县新农合管理中心负责解释。
  第四十二条  本实施办法自2012年1月1日起执行。

  附件:1. 云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表
              2. 马关县新型农村合作医疗外伤责任承诺书
              3. 国家基本医疗保障医疗康复项目
              4. 马关县新型农村合作医疗慢性病审核依据及标准
                    5. 马关县新型农村合作医疗大病审核依据及标准
                    6. 马关县新型农村合作医疗大额医用耗材/特殊药品使用审批表

 

 


 

 

主题词:卫生 新农合△  实施办法 通知


 送:县委,县人大,县政协,县法院,县检察院。

    发:县委各部委,各人民团体,省州驻马单位、驻马部队。


 马关县人民政府办公室                      2011年12月30日印发
                                         (共印140份)

    附件1

附件4
  马关县新型农村合作医疗慢性病
  审核依据及标准
  (暂行,共17类慢性病)

  一、精神病
  1. 精神分裂症
  审核依据:
  (1)必须有二级以上(含二级)医院精神专科“精神分裂症”的病情证明;
  (2)有住精神病院的病史。
  审核标准:(1)(2)两条中任意一条。
  2. 抑郁症
  审核依据:
  (1)必须有近两年二级以上(含二级)医院精神专科“抑郁症”的病情诊断;
  (2)有抑郁症住院的病史。
  审核标准:(1)(2)两条同时具备。
  二、癫痫
  审核依据:
  1. 有二级以上(含二级)医院专科诊断“癫痫”的病情证明;
  2. 有一个月以上的服抗癫痫药物病史记录;
  3. 有脑电图诊断“癫痫”的报告。
  审核标准:具备1、2、3中任意两条。
  三、帕金森氏病(震颤麻痹)
  审核依据:
  1. 病史二年以上,有病史记录;
  2. 有因帕金森氏病住院病史;
  3. 有颅脑CT或MRI提示本病的诊断报告;
  4. 有服用多巴胺类药物史。
  审核标准:必须具备1另加2、3、4中的任意一条。
  四、冠心病
  审核依据:
  1. 有冠状动脉造影检查的结果;
  2. 有心肌梗塞的病史记录;
  3. 有一次以上冠心病住院病史;
  4. 有三次以上(含三次)心电图ST、T段明显缺血性改变;
  5. 血脂增高异常的化验结果。
  审核标准:具备1或2的任意一条均可,若不具备1、2中的一条,必须具备3、4、5中的两条。
  五、支气管扩张(含支气管哮喘)
  审核依据:
  1. 胸部X线诊断为“支气管扩张”;
  2. 未经手术治疗;
  3. 有一次住院病史(因本病住院);
  4. 具有两年及以上的病程。
  审核标准:必须具备1条加2、3、4中任意一条。
  六、肺心病
  审核依据:
  1. 有慢性肺气肿的病史记录;
  2. 病史在两年以上;
  3. 有心脏方面检查,包括心电图、X线等检查提示“肺心病”的报告;
  4. 有一次以上住院病史(因本病住院);
  审核标准:必须具备1、2两条加3、4中任意一条。
  七、心力衰竭
  审核依据:
  1. 各种原因引起的心衰,包括左、右心衰;
  2. 病史两年以上;
  3. 有一次以上心力衰竭住院史;
  4. 有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。
  审核标准:1、2、3、4条同时具备。
  八、脑血管意外(包括脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)
  审核依据:
  1. 体格检查:神经系统检查有阳性体征;
  2. 有最近五年的MRI或CT报告结果。
  审核标准:1、2条同时具备。
  九、糖尿病
  审核依据:
  1.空腹血糖值≥7.0mmol/L,餐后两小时血糖值≥11.1mmol/L;
  2. 有长期使用降糖药或胰岛素的记录(二甲双胍、优降糖等);
  3. 有酮酸中毒病史;
  4. 有并发症。
  审核标准必须具备1加2、3、4中的任意一条。
  十、肝硬化
  审核依据:
  1. 有病毒型肝炎、药物性肝炎、慢性肝炎病史(除酒精中毒外);
  2. 有“B超”及实验室诊断报告;
  3. 有一次以上住院病史。
  审核标准:1、2、3条同时具备。
  十一、老年性前列腺增生Ⅱ度、Ⅲ度
  审核依据:
  1. 年龄在55岁以上;
  2. “B超”检查前列腺横纵径≥5cm;
  3. 残余尿量≥50ml。
  审核标准:1、2、3条同时具备。
  十二、慢性肾小球肾炎(含肾病综合症及隐匿性肾炎)
  审核依据:
  1. 有一次以上因本病住院史;
  2. 有近二年病史记录;
  3. 有实验室诊断结果。
  审核标准:1、2、3条同时具备。
  十三、结核病
  审核依据:
  1. 有病原学诊断;
  2. 有X线诊断;
  3. 有服抗结核药物史。
  审核标准:具备1条或2、3条同时具备。
  十四、慢性活动性肝炎
  审核依据及标准:二级(含二级)以上传染病医院或三级医院传染科诊断为“慢性活动性肝炎”。
  十五、原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ期
  审核依据:
  1. 有二年以上高血压病史及有服用降压药物记录;
  2. 有心脏病或血管方面的阳性检查结果,包括:胸片心脏形态改变、超声心动图或心电图提示心脏改变;
  3. 眼底动脉改变Ⅱ级以上。
  审核标准:1加2、3中任意一条。
  十六、严重类风湿关节炎
  审核依据:
  1. 类风湿因子检查阳性;
  2. 关节功能检查二级以上。
  审核标准:1、2条同时具备。
  十七、甲状腺机能亢进(减退)
  审核依据:
  1. 有近二年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录;
  2. 同位素扫描或甲状腺功能检测记录异常。
  审核标准:1、2中任意一条。

 

 

  附件5
  马关县新型农村合作医疗大病审核依据及标准
  (暂行,共9大病)

  一、恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内脑实质肿瘤)
  审核依据:
  1. 有病理诊断报告(包括细胞学诊断结果);
  2. 有放疗、化疗或手术治疗的记录。
  审核标准:1、2条同时具备,如果不具备1、2条,须三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明。
  二、肾功能衰竭
  审核依据:
  1. 有慢性肾脏疾病记录;
  2. 有长期透析治疗记录。
  审核标准:1、2条同时具备。
  三、器官移植
  审核依据:
  1. 有活体器官移植并存活的记录;
  2. 有抗排异药物史。
  审核标准:1、2条同时具备。
  四、系统性红斑狼疮
  审核依据:
  1. 有二级医院明确诊断的病情证明;
  2. 有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告;
  3. 有一次住院病史。
  审核标准:1、2、3条同时具备。
  五、再生障碍性贫血
  审核依据:
  1. 有二级医院明确诊断的病情证明;
  2. 有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”报告。
  审核标准:1、2两条中任意一条。
  六、脑瘫
  审核依据:
  1. 有二级及以上医院明确诊断的病情证明;
  2. 有脑电图、CT、MRI(核磁共振)等诊断为脑瘫的检查报告单。
  审核标准:1、2两条中任意一条。
  七、先天性房间隔缺损
  审核依据:
  1. 有二级及以上医院明确诊断的病情证明;
  2. 有X线、心电图、超声心动图、心导管检查等报告。
  审核标准:同时具备第1条和第2条中任意一项报告单即可。
  八、先天性室间隔缺损
  审核依据:
  1. 有二级及以上医院明确诊断的病情证明;
  2. 有X线、心电图、超声心动图、心导管检查等报告单。
  审核标准:同时具备第1条和第2条中任意一项报告单即可。
  九、先天性动脉导管未闭
  审核依据:
  1. 有二级及以上医院明确诊断的病情证明;
  2. 有X线、心电图、超声心动图、心导管检查、心血管造影等报告单。
  审核标准:同时具备第1条和第2条中任意一项报告单即可。
  十、先天性肺动脉瓣狭窄
  审核依据:
  1. 有二级及以上医院明确诊断的病情证明;
  2. 有X线、心电图、超声心动图、右心导管检查等报告单。
  审核标准:同时具备第1条和第2条中任意一项报告单即可。
  十一、重症肌无力
  审核依据:
  1. 有二级及以上医院明确诊断的病情证明;
  2. 有疲劳试验、抗胆碱酯酶药物试验、神经重复频率刺激检查、AchR抗体滴度测定等阳性报告资料。
  审核标准:具备第1条和同时具备第2条中任意一项报告单即可。
  十二、重性精神病
  审核依据:
  1. 有二级及以上医院明确诊断的病情证明;
  2. 有脑电图等检查报告单。
  审核标准:具备第1条和同时具备第2条中一项报告单即可
  十三、心血管病介入性治疗的(8种)
  (一)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术
  (二)经皮穿刺冠状动脉内支架安置术
  (三)经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术
  (四)经皮穿刺球囊二尖瓣成形术
  (五)心导管消融治疗
  (六)冠状动脉内粥样斑块消除术
  (七)先天性心血管病的心导管介入治疗
  (八)周围血管病的导管介入治疗

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