2020年11月23日14点50分左右，马关县恒昇混凝土有限公司生产过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省政府令155号）等规定，马关县人民政府于2020年11月24日成立“11·23”事故调查组，事故调查组由县边管委、县应急管理局、县公安局、县工信商务局、县总工会、县人社局组成。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅相关资料、走访调查取证，查明了事故发生的经过并分析了原因，确认了事故的性质和责任，对事故责任者提出了处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
马关县恒昇混凝土有限公司，成立于2015年5月22日，统一社会信用代码：915326**********T，住所：马关县达号工业园区。注册资本：肆仟贰佰万元整。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人为：陈金兴。经营范围：混凝土、水泥制品生产及销售；货物运输。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展活动）
二、事故发生地点、经过、报告、救援及应急处置评估情况
（一）事故发生地点
事故发生地点位于马关县恒昇混凝土有限公司2号生产线搅拌仓内。
（二）事故发生经过
2020年11月23日13时34分许，员工王国忠携黄油枪进入2号生产线料仓（监控显示）。搅拌机控制系统显示，14时48分43秒，操作员按响警报，14时49分03秒停止警报，14时49分28秒，林益龙（林益平在场）启动2号生产线。机器运行约35秒后显示故障（来自于林益平取证笔录），林益平关掉机器停止工作，林益龙叫来铲车，把搅拌机内石料、水泥放进铲车，并往搅拌机里冲水，接着对搅拌机进行检查，发现搅拌机里有异物，林益龙用手机照明，发现搅拌机仓内有一具无头尸体，林益龙、林益平用水冲洗尸体，从无头尸体的衣着初步判断死者疑似本公司职工王国忠，15时04分林益龙向公司法人陈金兴报告。
（三）事故报告情况
事故发生后15时04分林益平打电话给公司法人陈金兴（事故发生时在厂区）报告事故情况，陈金兴及公司安全员林道茂及时赶到事故现场，15时07分陈金兴打电话给公司总经理陈金德，15时13分陈金德（事发时不在厂内）打110电话报警，15时17分陈金德向县边管委陶有明报告事故情况，15时17分陶有明分别向边管委查以奎及夹寒箐镇政府报告事故情况。因陈金德打110时不在现场，15时20分陈金兴再次打110报警，15时22分县边管委聂永镇向县应急管理局报告，县应急管理局分别于15时28分和17时20分向马关县马关县政府和文山州应急管理局报告了故事基本情况。
（四）事故救援情况
公司法人陈金兴接到报告赶到现场后，发现一具无头尸体位于搅拌仓内，上半身被混凝土盖住，下半身露在外，就组织马和平、林益龙、林益平、林道贵、林道和、陈金印将无头尸体从搅拌仓内抬出，随后用水对搅拌仓进行冲洗，才在搅拌仓内找到死者头颅，经尸首还原，再次确认死者为公司保洁员王国忠，救援工作结束。
（五）应急处置评估
马关县恒昇混凝土有限公司“11·23”一般生产安全责任事故是马关县工贸企业近年来经济损失最大的一次事故，经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对现场人员做好疏导，事故应急处置到位，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成的人员伤亡、善后处理及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
人员伤亡情况：死亡1人。
死者基本情况：王国忠，男，汉族，1971年1月27日生，49岁，身份证号：532**********4，身份证住址：麻栗坡县天保镇城子上村委会哪肘村一组和谐路1号。
（二）善后处理情况
事故发生后，事故单位马关县恒昇混凝土有限公司及时与死者家属沟通协商，双方经过协商已达成赔偿协议。王国忠尸体已火化送回老家安葬；马关县恒昇混凝土有限公司赔偿死者家属壹佰贰拾万元整（¥1200000.00），赔偿款已打到死者家属账户上，死者家属情绪稳定，无其他诉求。
（三）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失145万元。
四、事故发生的原因
（一）事故直接原因
1.死者王国忠安全意识淡薄，在未经任何人指派、也未向当班领导报告的情况下，擅自违章携带黄油枪进入生产车间对三天前（2号生产线11月19日已进行停机检修）已检修完毕的设备添加黄油，不幸跌入接料口，被运行中的皮带卷入搅拌机伤害致死。
2.马关县恒昇混凝土有限公司2号生产线皮带输送机接料端口未设置防护罩，在生产启动过程中，未认真按照规定进行现场检查，未严格执行安全操作规程，设备启动前未安排人员对生产线进行全面检查，未确认机械及周边是否安全的情况下，直接启动运行搅拌机，将误入生产线料仓作业的员工王国忠卷入皮带输送机带入搅拌机伤害致死。
（二）事故间接原因
经过调查认定，造成该起事故的间接原因有以下几方面：
1.公司检查记录不规范，没有受检查区域负责人签字；
2.安全隐患排查不深入，仅有简单的地面隐患排查，无设备设施及生产区域排查情况，对查出的隐患未实行闭环管理。
3.未制定应急演练计划及演练方案，未开展专项及现场处置方案演练。
4.未制定培训计划，未认真开展培训教育，培训教育仅有驾驶员参加，死者王国忠等其他人员未参加培训。
5.特殊工种作业人员档案不齐全。
6.未制作设备设施保养、维护及检查记录台账。
7.安全生产管理机构人员变动后未及时补充完善。
8.未制定保洁员岗位职责。
9.原料运输带未按标准设置紧急拉线开关。
10.安全生产委托管理过程中，被委托公司履职不到位。
五、事故性质
事故调查组经过调查后认定：马关县恒昇混凝土有限公司“11·23”机械伤害死亡事故属于一般生产安全责任事故。
六、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，结合以上原因分析，调查组提出如下处理意见：
（一）责任划分
1.死者王国忠安全意识淡薄，在未经任何人指派、也未向当班领导报告的情况下，擅自违章携带黄油枪进入生产车间对三天前（2号生产线11月19日已进行停机检修）已检修完毕的设备添加黄油，不幸跌入接料口，被运行中的皮带卷入搅拌机伤害致死。应负事故直接责任，鉴于当事人在事故中已死亡，不在对其追究相应责任。
2.马关县恒昇混凝土有限公司2号生产线皮带输送机接料端口未设置防护罩，在生产启动过程中，未认真按照规定进行现场检查，未严格执行安全操作规程，设备启动前未安排人员对生产线进行全面检查，未确认机械及周边是否安全的情况下，直接启动运行搅拌机，将误入生产线料仓作业的员工王国忠卷入皮带输送机带入搅拌机伤害致死。应负事故直接责任。
3.马关县恒昇混凝土有限公司检查记录不规范，没有受检查区域负责人签字；安全隐患排查不深入，仅有简单的地面隐患排查，无设备设施及生产区域排查情况，对查出的隐患未实行闭环管理。未制定应急演练计划及演练方案，未开展专项及现场处置方案演练；未制定培训计划，未认真开展培训教育，培训教育仅有驾驶员参加，死者王国忠等其他人员未参加培训；未制作设备设施保养、维护及检查记录台账；安全生产管理机构人员变动后未及时补充完善；未制定保洁员岗位职责；特殊工种作业人员档案不齐全；原料运输带未按标准设置紧急拉线开关；安全生产委托管理过程中，被委托公司履职不到位。应负事故管理责任。
4.马关县恒昇混凝土有限公司法人陈金兴未按《安全生产法》第十八条规定履行好安全生产管理职责，导致事故发生，对事故负有管理责任。
5.马关县恒昇混凝土有限公司安全员林道茂，未按《安全生产法》第二十二条规定履行好安全生产管理职责，对事故负有管理责任。
（二）对事故责任单位及责任人的处理建议
1.建议由马关县应急管理局对负有事故直接责任和管理责任的马关县恒昇混凝土有限公司实施行政处罚；
2.建议由马关县应急管理局对负有事故直接责任和管理责任的马关县恒昇混凝土有限公司法人代表陈金兴实施行政处罚；
3.建议由马关边境经济合作区管理委员会对事故负有管理责任的马关县恒昇混凝土有限公司安全员林道茂进行安全生产约谈。
（三）对相关部门行政监管部门、人员的责任认定及处理建议
经事故调查组调查，马关县应急管理局、马关县工信商务局、马关边境经济合作区管理委员会、夹寒箐镇人民政府认真贯彻落实国家和省州县安全生产工作会议、文件精神和决策部署，依照相关规定要求开展安全生产检查活动，对安全生产工作做了全面的安排部署和检查落实，安全生产“五落实五到位”制度健全，对事故发生企业监管履职到位，未发现失职、渎职等问题。
七、事故防范措施及整改建议
此起事故的发生，反映出我县部分工贸行业企业安全意识淡薄，主体责任不落实，各种规章制度及操作规程不健全，隐患排查治理不到位，对检查出的隐患未实行闭环管理，负责人及安全管理人员管理水平低，难以适应新形势的安全生产管理需要，部分生产设备存在缺陷，不符合相关标准，在管理上只注重经济效益，不重视安全生产工作。主要体现在以下方面：
1.企业的主体责任落实不到位，安全生产责任制管理体制不健全；
2.企业安全生产管理规章制度及相关操作规程不健全；
3.企业隐患排查治理不力，安全管理不到位；
4.企业安全管理人员履职责任不落实；
5.企业安全教育培训不到位，培训过程流于形式；
6.企业安全生产检查工作落实不到位，未及时消除事故隐患；
7.企业对应急管理工作不重视，应急预案制定后未经过有关部门备案，未制定应急演练方案和演练计划，未开展应急演练；
8.部分生产设备存在缺陷，不符合相关标准；
9.厂区部分区域存在监控盲区和死角。
为防止类似事故的发生，应采取以下措施加强安全防范工作。
1.企业必须严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产责任制。
2.企业要进一步建立健全安全生产管理规章制度和安全操作规程，做到遵章作业，遵章管理。
3.企业要进一步完善安全管理机构，配置业务精炼、认真负责的安全管理人员，切实履行安全管理职 责。
4.企业要加大对从业人员的安全教育培训力度，建立完善的安全培训体系，必须严格按照《生产经营单位安全培训规定》认真做好从业人员的安全教育培训工作。要让从业人员熟悉有关安全生产的法律法规和规章，各岗位的操作规程和操作技能，安全设备、设施、工具、劳动防护用品的使用、维护等知识。
5.企业要进一步加大对事故隐患的排查和整改治理力度，对排查出的隐患要进行登记，并制定相应的整改措施和整改方案，落实具体责任人，在规定的时限内对存在的事故隐患进行整改，实现闭环管理。
6.企业要制定切实可行的事关应急救援预案并依照预案开展应急救援。
7.增设监控装置，将生产区域及整个厂区纳入监控管理范围。
8.负有监管职责的部门要加强对监管对象的日常监管。
马关县“11·23”事故调查领导小组办公室
2020年12月31日
