云南耀晟建设有限公司国道G248线马关
至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程
K4+855桥4＃墩右幅“12·27”高处坠
落一般生产安全责任事故调查报告
2020年12月27日，国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程K4+855桥4＃墩右幅桥桩桩孔内发生一起高处坠落事故，造成一名起吊设备操作工人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》云南省政府令155号等法律法规规定。马关县人民政府于2021年1月2日接到事故报告后立即成立了“12·27”事故调查组，调查组由县交通运输局牵头，县公安局、县应急管理局、县人社局、县总工会、县纪委监委相关人员组成，并邀请县住建局有关人员参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅相关资料、走访调查取证，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故的性质和划分了责任，对事故责任单位及责任人提出了处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况
（一）项目发包单位
文山州高速公路有限责任公司:法定代表人：沈健武；公司地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市腾龙北路畅林苑小区；公司类型：有限责任公司(国有独资)；经营范围：从事高等级公路项目的投资、融资服务、建设、管理、经营；从事公路沿线经济带相关设施的开发和经营管理；从事建设工程施工、机械设备租赁、咨询服务、生产资料和建设材料批发代购、现代物流业务；从事其他经批准的业务；统一信用代码证：91532600********K7C。
（二）施工单位
1.施工总承包单位：文山州路桥有限责任公司：法定代表人：罗传忠；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一信用代码证：915326********44X；经营范围：公路工程施工总承包贰级，公路路面工程专业承包贰级；证书编号：D253013184；公司地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市开化中路169号。
2.施工分包单位：云南耀晟建设有限公司，成立于2009年，注册资金12000万元，统一信用代码91530103********160，公司资质：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、公路交通工程（公路安全设施分项）专业承包贰级、公路交通工程（公路机电工程分项）专业承包贰级；证书编号：D253022888；公司地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区大都一期A座402号，法定代表人：徐华坤，身份证号：53222819********39，住址：云南省曲靖市陆良县同乐大道235号5幢2室。
3.现场施工承包人：王忠、男、云南省昭通市镇雄县芒部镇元孔村委会木瓦房村民小组人、身份证号码：53212819********17。
（三）监理单位
1.云南伟德工程监理有限公司：法定代表人：王国昊；公司地址：云南省昆明市高新区二环西路398号高新科技信息中心主楼；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：工程监理；工程造价咨询；工程招标代理；工程项目管理技术咨询。统一信用代码证：9153010********65。
二、事故工程项目概况及相关情况
（一）事故工程项目概况
国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程项目始于马关至都龙二级公路K94+350处，经茅坪（都龙口岸）、金厂镇，止于老寨村委会水头村（中越182号界牌）处。
2019年9月10日文山州高速公路有限公司（代表州人民政府）将项目发包给文山州路桥有限责任公司，签订了《国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程设计施工（EPC）总承包合同》，合同造价按批复的施工图预算中建安工程费的99.5%计算，合同建设工期24个月；文山州路桥有限责任公司于2020年4月1日将项目发包给云南耀晟建设有限公司，签订了《工程内部承包劳务施工合同》，合同造价壹亿伍仟玖佰玖拾壹万捌仟零捌拾元整（￥159918080.00元），合同开工日期具体以监理下达开工令为准，合同建设工期为18个月，项目经理人员以投标为准。
2019年9月10日文山州高速公路有限责任公司与云南伟德监理工程有限责任公司签订《国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程经理服务合同》，合同服务费为陆佰捌拾贰万捌仟捌佰零玖元整（￥6828809.00元），监理期限共48个月，由赵通行任驻地监理工程师。
2020年11月10日云南耀晟建设有限公司将桥梁人工挖孔桩的土石方开挖、浇筑砼护壁（包括桥梁钢筋绑扎）、桥梁人工挖孔桩砼浇筑项目发包给王忠，签订了《劳务承包合同》，合同造价贰佰万元整（￥2000000.00元），合同开工日期2020年11月10日，合同结束日期2021年3月1日。
项目工程于2020年7月1日正式开工，至2020年12月27日事故发生时，该工程桥梁人工挖孔桩的土石方开挖、浇筑砼护壁进度在国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程K4+855桥4＃墩右幅桥桩桩孔正在施工，项目设计为陆上钻孔桩，在施工过程中由施工单位提出变更为人工挖孔桩，但是未履行《危险性较大的分部分项工程专项方案》变更后需要经过经理单位审核、备案的程序。
经过核查，该项目在2020年10月23日取得了文山州交通运输局《准予行政许可决定书》，行政许可编号：〔2020〕1号。
（二）起吊设备（趴杆吊）的安装及使用情况
发生事故的起吊设备（趴杆吊）由个体施工承包人员王忠购买，自行安装给施工人员使用，在调查过程中未能提供合格证书及有关资料。是否属于合格产品难以认定。
（三）事故发生单位情况
云南耀晟建设有限公司，成立于2009年，注册资金12000万元，统一信用代码915301036********60，公司资质：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、公路交通工程（公路安全设施分项）专业承包贰级、公路交通工程（公路机电工程分项）专业承包贰级；证书编号：D253022888；公司地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区大都一期A座402号，法定代表人：徐华坤，身份证号：53222819********39，住址：云南省曲靖市陆良县同乐大道235号5幢2室。
三、事故发生地点、经过、报告、救援及处置情况
（一）事故发生地点
该事故发生于国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程K4+855桥4＃墩右幅桥桩桩孔内。
（二）事故发生经过
2020年12月27日上午11时46分，国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程K4+855桥4＃墩右幅桥人工挖孔桩在进行人工挖孔作业过程中，起吊设备（趴杆吊）倒塌后导致井口操作人员陈仁会掉落到桥桩孔内，经项目承包人员及现场施工人员送至卫生院抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，现场同班组桥桩孔底施工人员王正发发现陈仁会掉落孔底后已处于昏迷状态，于是向孔口呼救，孔口附近5#桥桩施工班组人员胡朝金、胡恩国听到呼救后赶到事故发生地点，立即向现场施工管理人员汪远海电话汇报事故情况，并拨打120急救电话，汪远海、王忠于12时05分赶到现场，并向云南耀晟建设有限公司项目负责人陈怀安汇报，陈怀安于12月27日12时58分向法定代表人徐华坤报告。徐华坤于2020年12月31日17时30分左右向项目部副经理古福升报告，古福升于2020年12月31日下午17:40向项目建设指挥部安全部负责人曹石晶报告；17时50分向文山州路桥有限责任公司总经理罗传忠报告，罗传忠于2020年12月31日18时左右向文山交通投资建设集团有限公司董事长谢国庆和副经理肖元静汇报；马关县应急管理局于2021年1月1日接到文山州应急管理局转办关于《举报G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程导致死亡事故》的信访件，马关县交通运输局于2021年1月2日10时30分接到文山州路桥有限责任公司国道G248线马关都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程项目部“关于国道G248改造项目K4+855桥4#墩右幅‘12.27’人工挖孔坠落事故情况报告”，马关县应急管理局于2021年1月2日11时05分收到马关县交通运输局转交“关于国道G248改造项目K4+855桥4#墩右幅‘12.27’人工挖孔坠落事故情况报告”,并于2021年1月2日11时10分上报县人民政府。
（事故报告示意图）
（四）事故救援情况
事故发生后，现场施工班组人员胡朝金、胡恩国、项目施工承包人王忠、管理人员汪远海、项目负责人陈怀安等组织进行救援。将伤者从桥桩孔内救出后，因120救援车辆未赶到，随即用项目部车辆将伤者送至马关县都龙镇卫生院进行抢救。经都龙镇卫生院全力抢救至120救援车赶到，经120医务人员确认，伤者经抢救无效，于12月27日下午14：00时确认死亡。
（五）应急处置评估
云南耀晟建设有限公司在本事故救援中，始终贯彻“救人第一、科学施救”的原则，妥善处置事故现场后续救援工作，事故救援现场处置得当、救援行动开展有序；但在事故报告过程中，事故发生单位只顾及死者的善后事宜，未在规定时限内将事故发生情况向当地政府、县级行业监管部门报告，于事故善后处理结束后，有关部门接到匿名举报的同时才相继接到事故情况报告，存在迟报安全生产事故情况。
四、事故造成的人员伤亡、善后处理及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
该起事故死亡1人，无受伤人员。死亡人员基本情况：死者陈仁会，女，汉族，40岁，身份证号53212319********29，身份证住址：云南省昭通市巧家县白鹤滩镇大沟村公所包家沟社11号。
（二）事故善后处理情况
事故发生后，云南耀晟建设有限公司及时联系死者家属沟通协商，已于2020年12月29日达成赔偿协议。陈仁会尸体已火化送回老家安葬；云南省耀晟建设有限公司赔偿死者家属壹佰贰拾捌万元整（￥1280000.00元），死者家属情绪稳定，无其他诉求。
（三）事故直接经济损失
该起事故造成直接经济损失168万元（赔偿家属128万元）。
五、事故发生的原因
（一）事故直接原因
云南耀晟建设有限公司在国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程K4+855桥4＃墩右幅桥桩桩孔建设项目施工过程中，桥桩桩孔开挖所使用的趴杆吊座子重量压实不够，在施工过程中，趴杆吊倾倒导致现场孔口操作人员掉入桥桩桩孔底致死，是造成该起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.文山州高速公路有限责任公司未严格履行监管职责，未认真开展隐患排查，不掌握K4+855桥4＃墩右幅桥人工挖孔桩在进行人工挖孔作业方案（重危大方案）变更后未经过监理单位审核备案的情况，未及时发现事故隐患要求施工单位停工整改。
2.云南伟德监理工程有限责任公司在实施监理的过程中,未对发生事故的K4+855桥4＃墩右幅桥人工挖孔桩严格履行监理职责。
3.文山州路桥有限责任公司未认真履行安全生产主体责任，违反基本建设程序，在未接到监理单位的开工指令就先行开工建设K4+855桥4＃墩右幅桥人工挖孔桩工程；违反住建部建办质〔2018〕31号文关于实施《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第五条规定，在未按程序上报危险性较大分部分项工程施工专项方案审查备案的情况下，擅自组织施工。
4.云南耀晟建设有限公司未认真履行安全生产职责，对所施工的项目，未认真组织或者参与拟订本单位的有限空间作业制度、安全生产责任制和生产安全事故应急救援预案。未及时检查本单位的安全生产状况，未及时排查安全生产事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；重危大施工方案变更后未经过监理单位审查备案、未收到开工指令的情况下，擅自施工。
五、事故性质
事故调查组经调查后认定：国道G248改造项目“12·27”事故属高处坠落一般生产安全责任事故。
六、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，结合以上原因分析，调查组提出如下处理意见：
（一）责任划分
1. 云南伟德监理工程有限责任公司在实施监理的过程中,未对发生事故的K4+855桥4＃墩右幅桥人工挖孔桩严格履行监理职责，对此次事故负有监管责任。
2. 云南伟德监理工程有限责任公司法定代表人王国昊，负责企业全面工作，对公司安全监理工作督促检查不到位，对该工程项目监理部执行和落实相关安全监理不力，履行企业负责人管理职责不到位，对该起事故的发生负有领导责任。
3. 云南伟德监理工程有限责任公司驻马关县都龙镇国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程项目高监于维东，在该项目施工监理过程中，未认真按照法律法规和工程建设规范实施监理，未及时发现事故发生点（K4+855桥4＃墩右幅桥人工挖孔桩）危险性较大分部分项工程施工专项方案设计变更后没有履行审查备案程序，对事故发生负有主要管理责任。
4. 云南伟德监理工程有限责任公司驻马关县都龙镇国道G248线马关至都龙至茅坪至金厂水头公路改造工程项目负责人杨万生，对项目施工监理工作统一协调、管理不到位，未督促项目施工单位落实安全生产责任制度，对事故发生负有领导责任。
5. 文山州路桥有限责任公司未认真履行安全生产主体责任，违反基本建设程序，在未接到监理单位的开工指令就先行开工建设K4+855桥4＃墩右幅桥人工挖孔桩工程；违反住建部建办质〔2018〕31号文关于实施《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第五条规定，未按程序上报危险性较大分部分项工程施工专项方案审查备案的情况下，擅自组织施工，应负事故管理责任。
6. 文山州路桥有限责任公司项目经理罗传忠，负责企业全面工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，应负事故管理责任。
7. 文山州路桥有限责任公司项目副经理古福升，负责分管项目工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，应负事故管理责任。
8. 文山州路桥有限责任公司安全部部长陆文军，直接负责本公司的安全生产管理工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，应负事故管理责任。
9. 云南耀晟建设有限公司对所施工的项目，未认真组织或者参与拟订本单位的有限空间作业制度、安全生产责任制和生产安全事故应急救援预案。未及时检查本单位的安全生产状况，未及时排查安全生产事故隐患；重危大施工方案变更后未经过监理单位审查备案、未收到开工指令的情况下，擅自施工，应负事故管理的主要责任和承担赔偿责任。
10. 云南耀晟建设有限公司法定代表人徐华坤，负责企业全面工作，未组织制定本单位的安全操作规程；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未及时、如实报告生产安全事故，应负管理责任和迟报责任。
11. 云南耀晟建设有限公司项目负责人陈怀安，负责项目全面工作，未组织制定本单位的有限空间作业制度；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，应负事故管理责任。
12. 云南耀晟建设有限公司安全员唐德万，负责项目安全管理工作，未组织或者参与拟定本单位的有限空间作业制度，应负事故管理责任。
13. 马关县都龙镇人民政府，在安全生产监管过程中未认真履行职责，事故调查时仅向调查人员出示一张手机拍摄的未注明拍摄日期及检查人员和被检查单位签字的照片，应负事故属地监管责任。
14. 马关县安全生产委员会办公室在日常监管过程中已经履行了综合监管职责，在事故中不承担责任。
15. 马关县交通运输局在日常监督检查过程中已经履行了监管职责，在事故中不承担责任。
（二）对事故责任单位及责任人的处理建议
1.对事故责任单位的处理建议
（1）建议由马关县交通运输局对负有事故管理主要责任和赔偿责任的云南耀晟建设有限公司进行立案调查及实施行政处罚。
（2）建议由马关县交通运输局对负有事故管理责任的云南伟德监理工程有限责任公司进行立案调查及实施行政处罚。
（3）建议由马关县交通运输局对负有事故管理责任的文山州路桥有限责任公司进行立案调查及实施行政处罚。
2.对责任人的处理建议
（1）建议由马关县交通运输局对负有事故管理责任和迟报的云南耀晟建设有限公司法定代表人徐华坤进行立案调查及实施行政处罚。
（2）建议由马关县交通运输局对负有事故管理责任的云南耀晟建设有限公司项目负责人陈怀安进行立案调查及实施行政处罚。
（3）建议由马关县交通运输局报请云南省交通运输厅暂停或撤销云南耀晟建设有限公司安全员唐德万的公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员资格，资格证书号：〔云交安C（20）G01152〕。
（4）建议由马关县交通运输局对负有事故领导责任的云南伟德监理工程有限责任公司法定代表人王国昊进行立案调查及实施行政处罚。
（5）建议由马关县交通运输局对负有事故管理责任的云南伟德监理工程有限公司对驻地高监于维东进行立案调查及实施行政处罚。
（6）建议由马关县交通运输局对负有事故管理责任的云南伟德监理工程有限公司对驻地负责人杨万生进行立案调查及实施行政处罚。
（7）建议由马关县交通运输局对负有事故管理责任的文山州路桥有限责任公司法定代表人罗传忠进行立案调查及实施行政处罚。
（8）建议由马关县交通运输局对负有事故管理责任的文山州路桥有限责任公司项目副经理古福升进行立案调查及实施行政处罚。
（9）建议由马关县交通运输局报请云南省交通运输厅暂停文山州路桥有限责任安全部部长陆文军的公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员资格，资格证书号：〔云交安C（18）G04371〕。
（三）对事故发生地乡（镇）人民政府的责任认定及处理建议
马关县都龙镇人民政府，在安全生产监管过程中未认真履行属地政府监管职责，建议由都龙镇人民政府向马关县人民政府作出书面检查。
七、事故防范措施及整改建议
此起事故的发生，反映出我县部分建筑施工企业安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，各种规章制度及操作规程不健全，隐患排查治理不到位，负责人及安全管理人员管理水平低，难以适应新形势的安全生产管理需要，在管理上只注重经济效益，不重视安全生产工作，建筑施工过程中企业与企业之间相互交错，各自之间的职责划分不明确，容易产生工程承包后就与自己无关的思想。主要体现在以下方面：
1.建筑施工企业的主体责任落实不到位，安全生产责任制管理体制不健全；安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力人员担任项目负责人。
2.建筑施工企业安全生产管理规章制度及相关操作规程不健全。
3.建筑施工企业隐患排查治理不力，安全管理不到位。
4.建筑施工企业安全管理人员履职责任不落实，安全意识淡薄，事故发生后不及时报告。
5.建筑施工企业安全教育培训不到位，培训过程流于形式。
6.建筑施工企业安全生产检查工作落实不到位，未及时消除事故隐患，如现场调查发现桩孔孔口护壁砼未抹边，导致孔口操作人员坠井时身上所系安全带被瞬间切断，直接落入井底致死。
7.建筑施工企业对应急管理工作不重视，应急预案制定后未经过有关部门备案，未制定应急演练方案和演练计划，未开展应急演练。
8.部分单位对安全生产工作重视不够，对辖区、领域内的安全监管不到位。
为防止类似事故的发生，应采取以下措施加强安全防范工作。
1.建筑施工企业必须严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产责任制。
2.建筑施工企业要进一步建立健全安全生产管理规章制度和安全操作规程，做到遵章作业，遵章管理，严禁“三违”现象的发生。
3建筑施工企业要进一步完善安全管理机构，配置足够的安全管理人员，切实履行安全管理职责。
4.建筑施工企业要加大对管理人员和从业人员的安全教育培训力度，建立完善的安全培训体系，从业人员必须严格按照《生产经营单位安全培训规定》认真做好安全教育培训工作。要让管理人员和从业人员熟悉有关安全生产的法律法规和规章；各岗位的操作规程和操作技能；安全设备、设施、工具、劳动防护用品的使用、维护等知识。
5.建筑施工要进一步加大对事故隐患的排查和整改治理力度，对排查出的隐患要进行登记，并制定相应的整改措施和整改方案落实具体责任人，在规定的时限内对存在的事故隐患进行整改，特别是要吸取本次事故教训，对桩孔孔口护壁砼要做抹边处理，防止类似事故发生。
6.建筑施工企业要加强对法律法规的学习，做到事故发生后依法上报，杜绝瞒报、迟报、漏报等违法行为的发生。
7.负有属地监管职责的部门和乡镇要加强法律法规的学习，切实履行好建筑施工领域安全管理方面的工作职责。
附：调查组成员及专家组成员名单
组 长：殷发标 县交通运输局副局长
副组长：周华先 县公安局治安管理大队大队长
张朝麟 县应急管理局副局长
成 员：周其勇 县人社局副局长
龚万云 县总工会副主席
罗 辉 县应急管理局工作人员
孙兰芬 县应急管理局工作人员
熊朝壮 县交通运输局工作人员
陈 东 县住房和城乡建设局工作人员
郭 剑 县纪监委派驻市管局纪检组工作人员
