2022年5月5日14时20分许，云南云铜马关有色金属有限责任公司在八梅铅锌锡多金属矿1#坑14中段1489探矿回风上山作业时发生一起事故，造成1人死亡。
事故发生后，马关县委、县政府领导高度重视，县委常委、常务副县长立即组织公安局、应急局、人社局、总工会、南捞乡人民政府相关人员赶赴事故现场指导事故处置工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令493号的规定，2022年5月5日，县人民政府成立了事故调查组，组成了由县委常委、常务副县长任组长，公安局、应急局、人社局、总工会、南捞乡人民政府等相关人员为成员的事故调查组，邀请县纪委县监委参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对相关人员进行调查取证，对事发地点进行现场勘验、调取现场监控、查阅各种规章制度、操作规程及相关档案台账等资料，通过调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位及事故关联单位基本情况与关系
（一）事故单位基本情况
昆明华腾兴矿业有限公司，注册资本：壹仟万元，法定代表人：李树华，住所：昆明市江东花园**栋**号，统一社会信用代码：91530100757155****，营业期限：2013年12月9日至2023年12月16日，登记机关：云南省昆明市工商行政管理局。经营范围：矿山工程施工等。公司持有安全生产许可证，编号：（昆FM）安许证字（FM05301032018062800000012），许可范围：金属与非金属矿山采掘工程，有效期：2021年6月27至2024年6月26日。
（二）事故关联单位基本情况
云南云铜马关有色金属有限责任公司，注册资本：贰仟陆佰万元，法定代表人：杨建武，住所：云南省文山州马关县南捞乡八梅村，统一社会信用代码：9153262577552****，营业期限：2005年6月28日至2035年6月27日，登记机关：马关县市场监督管理局。经营范围：铅、锌、锡矿开采、加工、销售等。公司持有安全生产许可证，编号：（马FM）安许证字（FM05301032018062800000012），许可范围：铅、锌、锡矿地下开采，有效期：2022年2月18至2025年2月7日。
（三）事故单位与事故关联单位的关系
事故关联单位云南云铜马关有色金属有限责任公司于2021年5月20日与昆明华腾兴矿业有限公司签订施工合同，将八梅铅锌锡多金属矿1#坑采掘工程发承包给事故单位昆明华腾兴矿业有限公司施工，工程内容包含掘进、支护、探矿、采矿、出矿，昆明华腾兴矿业有限公司对工程施工现场的安全生产负责。
二、事故发生经过、报告、救援处置及应急处置评估情况
（一）事故发生经过
八梅铅锌锡多金属矿1#坑14中段1489探矿回风上山建于2020年11月，2021年3月建设结束。2022年5月4日云南云铜有色金属有限责任公司和昆明华腾兴矿业有限公司联合检查时，发现1#坑14中段1489探矿回风上山顶板脱落形成约10立方米的渣堆影响正常通风，昆明华腾兴矿业有限公司决定安排人员对渣堆进行清理。5日早上8时组织召开班前会议，会议结束后简敏勇和同班作业人员杨明云进入1489探矿回风上山进行作业，简敏勇负责操作电耙在1489探矿回风上山耙渣放渣， 杨明云负责在14中段开矿车运渣（两人相距约12米，但相互之间看不见），中午12:00公司将午餐送到作业点由工人自行取餐就餐，就餐后简敏勇于13时许回到1489探矿回风上山继续耙渣，在耙渣过程中简敏勇离开耙机操作平台进入渣堆区域检查牵引耙头的钢绳，检查结束后在返回作业点时，渣堆出现松动，渣堆中一块40CM×40CM×60CM的滚石滑落压在其腰部和腚部（该上山坡度约40度），14时30分许，杨明云在14中段运输巷放渣时发现溜井放空，上至1489探矿回风上山电耙处查看情况，发现简敏勇在渣堆区域被一块滚石压在其腰部和腚部，杨明云立即去搬石头，但由于石头太重无法搬动，于是立即到14中段吊桥口值班室打电话向云南云铜有色金属有限责任公司八梅铅锌矿副矿长（井下带班领导）卢继念报告情况，卢继念接到报告后立即组织昆明华腾兴矿业有限公司现场安全员李金寿及工人苏仕军、秦明荣、王永发、张学正先后赶到事故现场，到达现场后发现简敏勇已经处于昏迷状态。
（二）事故报告情况
杨明云发现发生事故后，于14时32分到14中段吊桥口值班室电话向卢继念报告事故情况，卢继念接到报告后于14时45分电话向坑口值班室云南云铜马关有色金属有限责任公司张会琼报告事故情况，张会琼接到报告后立即电话向云南云铜马关有色金属有限责任公司安全环保部主任韩中利报告事故情况，韩中利和昆明华腾兴矿业有限公司副总经理李宗平于14时51分同时向云南云铜马关有色金属有限责任公司总经理李清红报告事故情况，15时17分李宗平打120电话救援，李清红于15时43分向马关县应急管理局局长孙荣祥报告事故情况，马关县应急管理局接到报告后及时向县人民政府、州应急管理局报告事故情况。
（三）事故救援处置情况
事故发生后，卢继念接到报告立即组织现场工人苏仕军、秦明荣、王永发、李金寿、张学正先后赶到事故现场救援，赶到事故现场后发现简敏勇头朝溜井脚朝渣堆躺在坑道上，腰部和腚部被一块大约40CM×40CM×60CM石头压着，简敏勇已经处于昏迷状态，卢继念立即组织人员采用撬杆撬、用手搬的方法将压在简敏勇身上的石头移开，将简敏勇移到安全区域，再把简敏勇固定在用简易楼梯制作的担架上从天井通道送往14中段吊桥口，再用斗车运送往坑口，15时55分许送到坑口，到达坑口后昆明华腾兴矿业有限公司驾驶员秀俊成驾驶云A9V93Y载秀利飞、王绍洪将简敏勇送往医院，送到八梅村路口遇到120急救车，经过大约4—5分钟的抢救，120急救中心医务人员现场确认简敏勇无生命体征。
接到事故报告后，县委、县政府高度重视，立即组织相关部门及专业人员由分管安全领导率队参与现场指挥处置工作，并按相关规定迅速启动应急机制和事故调查处理程序，对事故应急处置工作做了进一步的安排部署，做好信息动态收集整理及报送工作，强化社情网络舆情正确引导，确保社会平稳。
（四）应急处置评估
经过评估，县委、县政府及各部门应急响应迅速，按照有关领导作出的指示要求，南捞乡党委政府及相关部门有关人员到达现场后，积极开展事故调查和善后处置等工作，在整个事故处置过程中，反应迅速、组织有力，现场应急救援处置开展有序，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况
（一）伤亡人员情况
该事故造成昆明华腾兴矿业有限公司工人简敏勇死亡：
简敏勇，男，汉族，身份证号码：532625**********3X，家庭住址：云南省文山州马关县坡脚镇牛场坝村委会小茅草坝村小组，经确认死亡。
（二）直接经济损失情况
云南云铜马关有色金属有限责任公司“5·05”事故造成直接经济损失约170万元。
（三）善后处理情况
现场救援工作结束后，县人民政府常务副县长、县应急管理局、公安局、总工会、人社局、南捞乡人民政府、云南云铜马关有色金属有限责任公司、昆明华腾兴矿业有限公司在云南云铜马关有色金属有限责任公司八梅矿山办公室召开现场会议，对现场工作进行安排部署：一是要求云南云铜马关有色金属有限责任公司立即停止事故现场施工，撤离现场相关人员，禁止人员擅自进入现场；二是立即封锁现场，对现场所有设备设施进行封存；三是要求事故调查组人员立即开展现场调查取证；四是妥善处置善后工作和家属安抚工作；五是当前处于舆情管控和疫情防控相关工作的关键时期，相关部门要正确引导舆情报道；六是要求企业做好员工情绪的稳定工作；七是及时做好信息报送相关工作。
目前，事故发生单位与死者家属协商达成赔偿协议，已一次性支付死亡赔偿金共130万元，抚恤金按照工伤政策按月领取，死者遗体已火化，家属情绪稳定。
四、事故发生原因
（一）直接原因
一是昆明华腾兴矿业有限公司未认真执行安全生产隐患排查治理暂行规定，在安排工人治理隐患时未采取相应的安全防范措施；二是昆明华腾兴矿业有限公司违反安全规程安排死者简敏勇一人在1489探矿回风上山单人作业，未设专人监护；三是死者简敏勇安全意识淡薄，在对施工现场危险源辨识不清楚的情况下离开耙机操作平台进入渣堆区域，被滚石挤压胸腹部致机械性窒息死亡。
（二）间接原因
1.昆明华腾兴矿业有限公司
主体责任落实不到位，未严格按照国家相关法律法规和行业管理规章制度执行，未认真组织开展安全教育培训，主要负责人安全管理人员履职不到位，未落实安全生产隐患排查制度，未制定现场管理措施。一是未建立全员安全责任制，未层层签订安全责任书；二是对安全生产工作不重视，施工现场危险源识别不精准，隐患排查制度抓得不实，现场安全员检查不负责、不认真、不扎实、敷衍了事，虽然对1489探矿回风上山进行过隐患排查，但是未及时发现并消除事故隐患；三是未如实记录安全生产教育和培训情况，教育培训记录内容照抄照搬，与实际课时不符合，针对性不强，教育培训流于形式、走过场。
2.云南云铜马关有色金属有限责任公司
一是管理责任落实不到位，督促检查落实不力，危险源识别不全面、未执行公示制度；二是生产安全事故应急演练实用性不强，应急救护能力不高；三是管理不到位，虽然2021年公司制定了安全激励机制实施方案，并签订了责任书，但未严格按照规定对昆明华腾兴矿业有限公司进行考核，直接套用县人民政府对本公司的考核分值作为昆明华腾兴矿业有限公司考核得分，违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十四条的规定。
五、相关政府、部门履职情况
1.马关县应急管理局虽然2022年以来对事故发生企业开展了三次安全生产监管检查，共查出隐患15条，要求整改隐患15条，但作为安全生产综合监管部门和行业主管部门对昆明华腾兴矿业有限公司的隐患排查督促指导和监督不到位。
2.南捞乡人民政府落实安全生产属地监管不到位，对本辖区安全生产形势分析不到位，2022年以来虽然对事故发生企业开展了2次安全检查，均未查出安全隐患，对昆明华腾兴矿业有限公司开展安全生产专项整治督促不到位。
六、事故性质
经调查认定：云南云铜马关有色金属有限责任公司“5·05”事故属于物体打击伤害一般生产安全责任事故。
七、对事故责任单位和责任人的处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位和个人
1.昆明华腾兴矿业有限公司在安排工人治理隐患时未采取相应的安全防范措施，违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十六条的规定；安排死者简敏勇一人在1489探矿回风上山单人作业，未设专人监护，违反了《金属非金属地下矿山安全规程GB16423-2020》6.1.4.6的规定；安全生产主体责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款的规定；未建立全员安全责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定；未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定；未如实记录安全生产教育和培训情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定。建议由马关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对该公司给予行政处罚。
2.云南云铜马关有色金属有限责任公司管理责任落实不到位，未严格按照规定对昆明华腾兴矿业有限公司进行考核，违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十四条的规定，建议由马关县应急管理局依据《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第三十四条第一款第一项的规定，对该公司给予行政处罚。
3.昆明华腾兴矿业有限公司总经理杨占宏履行安全生产管理职责不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项的规定，建议由马关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定，对杨占宏给予行政处罚。
4.昆明华腾兴矿业有限公司副总经理李宗平履行安全生产管理职责不到位，未督促落实本单位安全生产整改措施，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第七项的规定，建议由马关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对李宗平给予行政处罚。
5.昆明华腾兴矿业有限公司安全员李金寿履行安全生产管理职责不到位，未督促落实本单位安全生产整改措施，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第七项的规定，建议由马关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对李金寿给予行政处罚。
6.云南云铜马关有色金属有限责任公司八梅铅锌锡多金属矿安全副矿长卢继念履行安全生产管理职责不到位，未督促落实本单位安全生产整改措施，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第七项的规定，建议由马关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对卢继念给予行政处罚。
（二）建议免予行政处罚的人员
简敏勇安全意识淡薄，对施工现场危险源辨识不清楚的情况下离开耙机操作平台进入渣堆区域，导致发生事故，由于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
（三）建议给予行政机关追责问责的人员
1.马关县应急局党委委员、副局长梁文，分管非煤矿山安全生产工作，对云铜马关有色金属有限责任公司的隐患排查整改督促指导和监督不到位，建议由马关县应急局党委书记给予梁文谈话提醒处理。
2.马关县南捞乡党委委员、分管安全生产副乡长蔡金锋，落实安全生产属地监管职责不到位，对本辖区安全生产形势分析不到位，对云铜马关有色金属有限责任公司开展安全生产专项整治督促不到位，建议由马关县南捞乡党委书记给予蔡金锋谈话提醒处理。
3.马关县应急管理局非煤矿山安全生产监督管理股负责人杨友乔，负责全县非煤矿山的安全生产监督管理工作，对云铜马关有色金属有限责任公司的隐患排查整改督促指导和监督不到位，建议由马关县应急局党委书记给予杨友乔谈话提醒处理。
4.南捞乡应急服务中心主任王加磊，落实安全生产属地监管不到位，对本辖区安全生产形势分析不到位，对云铜马关有色金属有限责任公司开展安全生产专项整治督促不到位，建议由马关县南捞乡党委书记给予王加磊谈话提醒处理。
八、事故防范和整改措施建议
（一）牢固树立安全发展理念，切实加强安全生产工作。各级党委政府要认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，扎实推进安全生产专项整治三年行动，巩固安全生产标准化成果，压实各级安全生产责任，强化和落实生产经营单位安全生产主体责任、党委政府属地责任和部门监管责任，加强安全生产监管，有效防范重大安全风险，坚决遏制事故的发生。
（二）事故发生企业要认真落实主体责任。完善各项规章制度，认真组织开展隐患排查治理工作，建立全员安全责任制，层层签订安全责任书，进一步提高认识，杜绝安全检查工作不负责、不认真、不扎实、敷衍了事的现象，认真落实安全生产教育培训工作，克服安全生产教育和培训走过场，弄虚作假的行为，加强对法律法规及安全规程的学习，杜绝违章指挥，违章作业的现象发生，增强井下施工的安全防范措施，杜绝井下单人作业，遏制事故的发生。
（三）事故关联企业要加强对外包企业的安全生产管理。认真督促施工企业落实各项规定，严格落实对外包施工企业的考核，认真开展隐患排查治理工作，加大对危险源的辨识，严格执行危险源公示制度，做好安全生产事故应急演练，不断增强应急救援能力，确保安全生产。
（四）举一反三，组织开展重点行业领域安全生产专项整治。各级各部门各企业要认真吸取“5·05”事故教训，树立一企出事故、万企受教育的理念，严格按照安全生产专项整治三年行动计划的总体要求，在矿山、道路交通、建设施工、危险化学品、民爆物品和烟花爆竹、城市燃气、消防、特种设备等重点行业领域持续深入开展专项整治。各级各部门要紧盯各类风险隐患和违法违规行为，采用突击检查、解剖式检查、深度执法、安全体检、明察暗访等方式开展全面检查，对排查出的风险问题，实行清单式管理、销号式管理。对专项整治行动中搞形式、走过场、隐患拒不整改或整改不彻底不到位的生产经营单位，严格按照“四个一律”的要求，从严从速处理，坚决遏制事故发生。
（五）严格安全生产监管执法力度，强化企业安全生产主体责任落实。各级各部门要以推进落实安全生产专项整治三年行动为抓手，组织开展安全生产监管执法检查，严肃查处和打击安全生产非法违法行为，倒逼企业落实安全生产主体责任。要督促企业认真严格遵守执行安全生产法律法规和标准规范，督促企业主要负责人严格履行七项职责，不断提升安全生产管理水平，持续推进安全生产标准化建设，实现企业本质安全。要充分发挥安全生产执法处罚的警示作用，对主要负责人未履行安全生产职责、隐患排查治理未开展或流于形式、危险作业安全管理制度不落实、安全设施缺失不足等突出问题的企业，依法依规坚决予以查处。
附件：马关县“5·05”事故调查领导小组成员名单
云铜马关有色金属有限责任公司“5·05”事故调查领导小组
2022年8月2日
