2023年3月21日16时许，马关县云升建材有限公司在维修更换厂区雨棚彩钢瓦过程中发生一起一般高处坠落事故，事故造成一人死亡，直接经济损失160余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定。县人民政府于2023年3月21日成立了由县委常委、常务副县长任组长，公安局、应急局、人社局、总工会、马白镇人民政府等相关人员为成员的事故调查组，并邀请县纪委监委参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对相关人员进行调查取证，查阅各种规章制度、操作规程及相关档案台账等资料，通过调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和划分了事故责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议以及事故整改和防范措施。
经过调查组调查认定，马关县云升建材有限公司“3·21”事故是一起因未采取防范措施造成的一般高处坠落生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本概况。事故发生单位为马关县云升建材有限公司，注册资本：叁佰万元；法定代表人：石枝诚，住所：云南省文山壮族苗族自治州马关县马白镇花枝格湾田村；统一社会信用代码：91532625346751346P；营业期限：2015年08月03日至2035年08月02日；登记机关：马关县市场监督管理局；经营范围：砖瓦用页岩开采、页岩砖生产、销售；公司持有安全生产许可证；编号：（马FM）安许证字〔2018〕002号；许可范围：页岩矿露天开采；有效期：2021年12月25至2024年12月24日，公司现有从业人员28人，厂部由办公室、破碎车间、制砖车间和成品车间组成。其中：厂部办公室为综合性办公室，主要负责全公司安全生产、环境保护、职业卫生、生产调配和产品销售等工作。
（二）事故发生单位安全管理情况。该公司现场实际管理负责人为石云平，专职安全生产管理员为周元龙，外聘石茳水为公司兼职安全生产管理人员，协助周元龙完成公司安全生产工作的资料编写工作，施工现场未采取有效安全防范措施，现场生产安全管理人员及工作人员安全意识淡薄，未严格执行公司安全生产管理制度，高处作业许可审批流于形式，审批人员未对现场进行审查，教育培训走过场，安全管理人员管理水平低，对本单位的各项规章制度及操作规程不熟悉。
1.与事故相关的生产工艺流程
事故发生地点位于运砖车间运砖车摆渡区（事故发生时摆渡区内未停放运砖车），不涉及相关生产工艺流程。
2.事故部位及现场管理情况
公司在生产车间和厂区内均设置有安全防护设施、警示标志，为作业人员配备劳动防护用品（安全帽、防尘口罩），并根据国家、省、州和县上有关部门文件要求和行业规范标准开展安全生产管理工作。
3.员工教育培训情况
公司每月组织召开安全生产工作例会1次，组织全体员工开展教育培训1次，培训内容主要传达上级文件精神和强调员工在作业过程中的安全注意事项。
4.安全生产管理机构设置及安全生产管理制度建立情况
公司未设置专门的安全生产管理机构，由办公室负责公司的安全生产管理工作，配备了安全负责人、专职和兼职安全生产管理人员各1人（其中负责人石云平和专职安全员周元龙持有相应的资格证书），制定了安全教育培训制度、安全检查制度、设备管理维修制度、生产安全事故管理制度、安全生产经费提取制度、安全生产奖励制度、有限空间进入作业安全规定、高处作业安全管理制度等15项规章制度；制定了厂长安全生产责任制、各部门安全生产责任制、安全管理人员安全生产责任制、员工安全生产责任制、机械设备管理人员安全生产责任制等9项安全生产责任制；制定了焙烧工安全操作规程、窑车工作业规程、切坯工作业规程、成品上车人员安全操作规程、打砂工操作规程、制砖机工安全操作规程等14项岗位作业操作规程。
5.事故防范措施和法规标准的贯彻执行情况
（1）事故防范措施落实情况
马关县云升建材有限公司在安排员工进行高处作业时未采取有效安全防范措施，作业人员未系安全绳，作业现场未设置安全护梯或安全防护网。
（2）法律法规标准贯彻执行情况
马关县云升建材有限公司在安排员工进行高处作业时未采取有效安全防范措施，一是作业人员未系安全带，二是作业现场未设置安全护梯或安全防护网。法律法规标准贯彻执行情况：马关县云升建材有限公司生产经营过程中未认真贯彻执行各项法律法规标准的规定，一是未认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责，安全员在安全教育培训过程中未如实记录安全生产教育培训情况，二是公司员工进行高处作业时未认真执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，未取得高处作业资格证人员实施高处作业，三是未认真执行高处作业安全管理制度。
（三）事故发生经过。2023年3月21日，马关县云升建材有限公司生产车间雨棚彩钢瓦被大风刮落，为了防止下雨影响生产，21日15时许，周元龙通过电话请示砖厂实际负责人石云平更换彩钢瓦事项，石云平同意由周元龙先组织施工，以后再补签高处作业审批表，周元龙就到雨棚顶部作业，安排钱加啟和欧阳伟在地面上配合周元龙作业，期间，钱加啟在未按照高处作业安全管理制度规定采取安全防范措施、没有任何人安排的情况下，仅戴上安全帽就擅自爬到雨棚顶部，周元龙看到后曾两次安排钱加啟赶快下去，但是钱加啟均未听从安排，直至16时许，受大风吹刮，钱加啟身体发生移位后，踩在没有横梁的塑料瓦上，将塑料瓦踩破后从距地面4.35米高的塑料瓦上坠落到地面，经过送往马关县人民医院经抢救无效死亡。
（四）事故现场情况。事故现场位于运砖车间运砖车摆渡区内，厂区雨棚距离地面高度约4.35米，雨棚采用钢架结构支撑，顶部采用彩钢瓦和塑料瓦两种材料，其中生产车间上方为彩钢瓦，运砖车摆渡区上方为塑料瓦，塑料瓦面有被钱加啟踩破损后留下的洞孔，地面有钱加啟躺着的照片及血迹。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况。该起事故造成1人死亡，直接经济损失共160余万元。
（六）其他情况。事故发生当天天气晴间多云，气温14.3—28℃，无降雨。21日11时28分马关县气象局发布大风蓝色预警信号。21日最大瞬时风速16.7m/s（7级风），出现时间12时55分，16时—17时最大瞬时风速14.2m/s，根据《风力等级》（GB/T28591—2012）达到风力等级7级，陆地上地物征象为全树摇动、迎风步行感觉不便。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。16时许，周元龙发现钱加啟坠落后，立即打电话向公司股东黄其武报告事故情况，黄其武接到事故报告后于16时23分打电话向法定代表人石枝诚报告事故情况，石枝诚接到报告后于17时13分向马白镇人民政府报告，于17时59分向马关县应急管理局报告，县应急管理局于19时23分向文山州应急管理局报告事故情况。在该起事故的上报过程中，事故现场人员、事故发生单位负责人、马关县应急管理局均未出现迟报行为。事故发生后县公安局、应急局、人社局、总工会、卫健局、马白镇人民政府相关人员先后赶往事故现场参与事故处置工作。
（二）事故现场应急处置情况。周元龙看到钱加啟从彩钢瓦上掉落下去后，立即在上面大声呼叫，同时打电话向公司股东黄其武报告事故情况，听到呼叫的欧阳伟、沈安许和接到电话的黄其武先后赶往事故发生现场，到达现场后看到钱加啟躺在地面上，头部有血迹，钱加啟还有呼吸现象，但是已经不能讲话，欧阳伟马上拨打120急救电话，为了能及时得到治疗，随后欧阳伟、沈安许、周元龙就用公司（云H0W996）皮卡车把钱加啟送往马关县人民医院抢救，于16:24分送达马关县人民医院，经过医院抢救无效于17:05分死亡，事故救援工作结束。
事故发生后，马关县委、县政府领导高度重视，县委常委、常务副县长立即作出批示，立即启动应急预案，要求公安局、应急局、人社局、总工会、卫健局、马白镇人民政府相关人员赶往事故现场指导事故处置工作，全力救治受伤人员。
（三）医疗救治和善后情况。事故发生后，事故发生单位积极开展现场自救，及时与医疗机构联系，同时用公司车辆将受伤人员送往医院抢救，医院接到受伤人员后及时开展抢救。县应急管理局、公安局、总工会、人社局、马白镇人民政府立即赶赴现场开展救援工作，在马关县云升建材有限公司办公室召开现场会议，对现场工作进行安排部署：一是要求马关县云升建材有限公司立即停止事故现场施工，撤离现场相关人员，禁止人员擅自进入现场；二是立即封锁现场；三是妥善处置善后工作和家属安抚工作；四是要求企业做好员工情绪的稳定工作；五是及时做好信息报送相关工作。目前，事故发生单位与死者家属协商达成赔偿协议，一次性支付死亡赔偿金共126.6万元，截至目前，赔偿金已全部支付完毕，死者遗体已火化，家属情绪稳定。
（四）事故应急处置评估。经过评估，县委、县政府及各部门应急响应迅速，按照有关领导作出的指示要求，马白镇党委政府及相关部门有关人员到达现场后，积极开展事故调查和善后处置等工作，在整个事故处置过程中，各部门反应迅速、组织有力，现场应急救援处置开展有序，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因。造成该起事故的直接原因是钱加啟未按照高处作业安全管理制度规定采取安全防范措施就爬到雨棚顶部作业，从高处坠落到地面造成重型颅脑损伤死亡。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况。死者钱加啟被送到医院时主要体征为：体温不升，脉搏测不出，呼吸0次/分，血压测不出，SPO2：测不出，深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，头颅畸形，触及有明显骨擦感及波动感，有活动性出血，双侧外耳道、口腔、鼻腔有活动性流血。呼吸音、心音未闻及，腹部外观未见明显异常。右小腿肿胀、畸形，四肢厥冷，其余肢体未见明显畸形。经过医生临床诊断为：一是重型颅脑损伤，二是中枢性呼吸循环衰竭。医生采取立即给予胸外心脏按压、气管插管简易呼吸器囊辅助呼吸，心电监测，留置尿管，开通静脉扩容、反复静脉推注肾上腺素等积极抢救，抢救至16：41分仍无自主呼吸机心跳，心电图提示无心电波行，继续给予心脏复苏，反复静推肾上腺素，抢救至17:05分仍未恢复自主心率及呼吸，与患者家属沟通后停止抢救。
（三）其他可能因素排除。通过询问调查、调取事故相关资料，结合当天的气象资料等分析，钱加啟死亡现象符合高处坠落导致重型颅脑损伤死亡，排除人为故意和突发自然灾害等死亡因素。
（四）间接原因分析。通过调查分析，造成该起事故的间接原因有以下几方面：一是施工现场作业人员安全意识淡薄；二是未严格执行公司安全生产管理制度，高处作业许可审批流于形式，通过电话报告后再进行审批，审批人员未对现场进行审查；三是教育培训工作流于形式、走过场，教育和培训形式内容单一；四是未取得高处作业资格证人员擅自从事高处作业；五是安全管理人员管理水平低，对本单位的各项规章制度及操作规程不熟悉。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位。马关县云升建材有限公司，公司员工未取得高处作业资格证的人员从事高处作业，教育培训工作流于形式、走过场，教育和培训形式内容单一，未按照《高处作业分级》标准要求组织施工，在高空作业施工中，未采取安全防护措施进行施工。
（二）有关监管部门。马关县应急管理局作为行业监管责任单位，2022年以来，按照上级关于抓好安全生产工作的有关要求，安排部署了安全生产的相关工作，2022年以来，按照上级安全生产工作的有关要求，在2022年至2023年3月共制定下发了《马关县应急管理局办公室关于印发〈马关县工贸行业安全生产“百日攻坚”行动工作实施方案〉的通知》（马应急发〔2022〕62号）等7个文件，对马关县云升建材有限公司分别于2022年2月25日检查发现问题和隐患2条，2022年8月16日检查发现问题和隐患2条（督促企业立即整改），2022年10月18日检查发现问题和隐患3条，2023年1月5日检查发现问题和隐患2条（督促企业立即整改），共下发检查记录4份，限期整改指令书2份，整改复查意见书2份，已督促企业全部整改完毕。已履职到位，不存在失职渎职情况。
（三）地方党委政府。马白镇人民政府作为属地监管责任单位，2023年1月以来，按照《马关县安全生产委员会关于印发〈马关县安全生产集中整治实施方案〉的通知》（马安发〔2023〕1号）文件要求，安排部署了安全生产的相关工作，对马关县云升建材有限公司开展安全生产检查工作2次，出具现场检查记录2份，提出工作要求10条，共发现一般隐患和问题5条，已督促整改5条，马白镇人民政府与云升建材有限公司法人签订了安全生产责任书，已履职到位，不存在失职渎职情况。
（四）对有关责任单位和责任人员的处理建议。
1、建议免予追究责任人员。钱加啟安全意识淡薄，在未按照高处作业安全管理制度规定采取安全防范措施就爬到雨棚顶部作业，从高处坠落到地面造成重型颅脑损伤死亡，应负事故直接责任，因其在事故中死亡，免予追究责任。
2、建议给以行政处罚的单位和个人。
（1）马关县云升建材有限公司，一是公司员工未经过培训取证的人员进行高处作业，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条的规定“[1]”；二是未认真履行安全生产管理职责，未如实记录安全教育培训事项，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定“[2]”；三是未按《高处作业分级》GB/T3608—2008标准要求组织施工；四是在高空作业施工中，未采取安全防护措施进行施工，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80—2016第5.2.8.2的规定“[3]”，对事故的发生负有责任，建议由马关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定“[4]”，对该公司给予行政处罚。
[1]《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
[3]《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.2.8屋面作业时应符合下列规定：2在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（2）马关县云升建材有限公司砖厂实际负责人石云平履行安全生产管理职责不到位，导致发生事故，对事故的发生应负管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定“[5]”，建议由马关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定“[6]”，对石云平给予行政处罚，若在案件办理过程中发现有涉嫌构成重大责任事故罪的行为，按照有关规定移交公安机关调查处理。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[6]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
（3）马关县云升建材有限公司安全管理人员周元龙履行安全生产管理职责不到位，导致发生事故，对事故的发生应负管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定“[7]”，建议由马关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定“[8]”，对周元龙给予行政处罚，若在案件办理过程中发现有涉嫌构成重大责任事故罪的行为，按照有关规定移交公安机关调查处理。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
五、事故主要教训
马关县云升建材有限公司，贯彻落实安全生产理念不牢，企业主体责任落实不到位，企业主要负责人对安全生产的认识不足，现场管理不到位，生产安全管理人员及工作人员安全意识淡薄，教育培训工作流于形式、走过场，教育和培训形式内容单一，现场管理不到位，生产安全管理人员及工作人员安全意识淡薄，教育培训工作流于形式、走过场，教育和培训形式内容单一，安全生产管理制度形同虚设，未严格执行高处作业票管理制度，未采取高处作业防范措施，作业审批流于形式，通过电话报告后再履行审批手续。
六、事故整改和防范措施
（一）各级各部门要牢固树立安全发展理念，切实加强安全
生产工作。各级党委政府要认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，
把保护人民生命安全摆在首位，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，扎实推进安全生产专项整治行动，巩固安全生产标准化成果，压实各级安全生产责任，强化和落实生产经营单位安全生产主体责任、地方党委政府属地责任和部门监管责任，进一步增强担当意识，切实肩负起监管责任，不断加大执法处罚力度，以强硬的手段做好安全生产监管工作，有效防范重大安全风险，坚决遏制事故的发生。
（二）事故发生企业要认真组织开展隐患排查治理工作，认真落实主体责任，完善各项规章制度。各企业要建立全员安全责任制，层层签订安全责任书，进一步提高认识，杜绝安全教育培训工作不负责、不认真、不扎实、敷衍了事、走过场、弄虚作假的行为，加强对法律法规及安全规程的学习，杜绝违章指挥，违章作业的现象发生，遏制事故的发生。
（三）举一反三，组织开展重点行业领域安全生产专项整治。各级各部门各企业要认真吸取马关县云升建材有限公司“3·21”事故教训，树立一企出事故、万企受教育的理念，严格按照安全生产培训“走过场”、特种作业操作证、非煤矿山综合专项整治的总体要求，在矿山、道路交通、建设施工、危险化学品、民爆物品和烟花爆竹、城市燃气、消防、特种设备等重点行业领域持续深入开展专项整治。各级各部门要紧盯各类风险隐患和违法违规行为，采用突击检查、解剖式检查、深度执法、明察暗访等方式开展全面检查，对排查出的风险问题，实行清单式、销号式管理。对专项整治行动中搞形式、走过场、隐患拒不整改或整改不彻底不到位的生产经营单位，严格按照“四个一律”的要求，从严从速处理，坚决遏制事故多发易发的态势。
（四）严格安全生产监管执法力度，强化企业安全生产主体责任落实。各级各部门要以推进落实安全生产专项整治行动为抓手，组织开展安全生产监管执法检查，严肃查处和打击安全生产非法违法行为，倒逼企业落实安全生产主体责任。要督促企业认真严格遵守执行安全生产法律法规和标准规范，督促企业主要负责人严格履行七项职责，不断提升安全生产管理水平，持续推进安全生产标准化建设，实现企业本质安全。要充分发挥安全生产执法处罚的警示作用，对主要负责人未履行安全生产职责、隐患排查治理未开展或流于形式、危险作业安全管理制度不落实、安全设施缺失等突出问题的企业，依法依规坚决予以查处。
马关县人民政府“3·21”事故调查领导小组
2023年5月12日
