2017年9月19日22时27分，马关县安全生产监督管理局接到云南云铜马关有色金属有限责任公司报告称：“云南云铜马关有色金属有限责任公司八梅铅锌矿一号生产系统发生一起事故，一名工人工亡”。马关县安全生产监督管理局及时向县人民政府报告。县人民政府接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号的规定，2017年9月20日马关县人民政府成立了事故调查组，成员由县安监局、监察局、公安局、国土局、总工会、人社局、南捞乡人民政府等部门相关人员组成，并邀请马关县检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
(一)云南云铜马关有色金属有限责任公司属于合法矿业权人，位于马关县南捞乡塘房村委会八梅村，隶属于云南（铜业）集团有限公司，以地下开采进行局部采矿和探矿为主，目前有一个探矿系统，即《云南省马关县八梅铅锌锡多金属矿区深部（870米）以下详查》。勘查许可证证号：T531201**********，有效期限：2017年3月6日至2018年3月6日；安全生产许可证编号：FM0532625201412**********，有效期限：2014年12月16日至2017年12月15日；企业营业执照统一社会信用代码：915326**********，营业期限：2005年6月28日至2035年6月27日，法定代表人赵群。
（二）昆明华腾兴矿业有限公司(项目施工单位)，承建云南云铜马关有色金属有限责任公司1号坑地下矿山探、采、出矿工程施工项目。资质证书证书编号：A3074**********（与安全生产许可证同时使用有效），资质等级：矿山工程施工总承包叁级；安全生产许可证编号：FM0530103201**********，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，许可范围：矿山工程施工，普通机械，五金交电、建筑材料、矿产品、办公用品、针纺织品的销售。有效期：2015年7月10日至2018年7月09日；企业营业执照（统一社会信用代码）：91530100**********；法定代表人李树华；有效期：2013年12月09日至2023年12月16日。非煤矿山采掘施工企业备案编号：WS532600-2014-01，有效期2014年12月8日至2017年12月7日。昆明华腾兴矿业有限公司于2016年12月10日与云南云铜马关有色金属有限责任公司签订了《八梅铅锌锡多金属矿区深部（870米）以下详查坑探工程施工协议》。
二、事故发生地点和经过及事故救援情况
（一）事故地点
马关县南捞乡塘房村委会八梅村云南云铜马关有色金属有限责任公司1号坑870M以下探矿工程十中段回风平巷距离吊桥口280米处。
（二）事故经过
2017年9月19日20时27分，昆明华腾兴矿业有限公司马关项目部施工队工人李福明、李娜保在云南云铜马关有色金属有限责任公司1号坑870M以下探矿工程十中段回风平巷距离吊桥口280米处进行出渣作业，李福明负责操作翻渣机（电动装岩机），李娜保负责在离李福明5—6米的地方整理电缆线，李福明在操作翻渣机（电动装岩机）过程中，翻渣机脱轨侧翻，挤压到位于巷道边上与翻渣机中间的李福明，造成李福明胸部受伤，在送往医院抢救的过程中不治身亡。
（三）事故救援情况
事故发生后，现场作业人员李娜保立即跑到十中段吊桥处，用井下电话向昆明华腾兴马关项目部管理人员杨占宏报告，同时联系李文乔、李文高进行抢救，20:33分高建双向云南云铜马关有色金属有限责任公司总经理李清红报告；20:35分第二批救援人员韦元兴、王学忠、李永生、李长会、普开义等赶到十中段吊桥处，用矿车将李福明运到一中段斜井口；20 :50分李福明被救出坑道，并用项目部车辆运往马关县医院；21:25分马关县医院120急救车在沙嘎底附近与运输李福明的车辆相遇，经医生现场抢救无效，宣布李福明死亡；20:33分李清红接报后，及时安排安环部副主任费国雄、办公室主任党胜明、生产技术部副主任柳泽富等人用公司的应急担架参与救援，在21时20左右打电话通知安环部主任何玉良到县医院等待参与伤者医治和处理工作；21时40分左右又向高建双了解情况，情况了解清楚后，在22:27分李清红向马关县安全生产监督管理局和南捞乡人民政府报告。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况：死亡1人
死者基本情况：姓名：李福明，男，彝族，年龄21岁，居民身份证：532525219**********家庭住址：云南省红河哈尼族彝族自治州石头屏县大桥乡白尼莫村委会他扎莫村小组
（二）直接经济损失：120万元
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
李福明在操作翻渣机作业过程中，翻渣机行驶的轨道两侧被碎石填埋，作业人员未及时清理轨道两侧的碎石，消除事故隐患，导致翻渣机脱轨侧翻，挤压到位于巷道边上与翻渣机中间的李福明，造成李福明受伤死亡。
（二）造成事故的间接原因
1.云南云铜马关有色金属有限责任公司对井下施工作业隐患排查不到位，未严格开展隐患排查，未及时消除事故隐患。
2.昆明华腾兴矿业有限公司马关项目部未制定翻渣机（电动装岩机）操作规程，工人在操作过程中无章可行。
3.昆明华腾兴矿业有限公司马关项目部未认真贯彻落实安全生产责任制，井下安全管理和隐患排查不到位。
4.昆明华腾兴矿业有限公司马关项目部未配备足够的安全管理人员，安排兼职安全员进行带班。
5.昆明华腾兴矿业有限公司马关项目部对职工安全教育培训不到位，安全教育培训过程流于形式，未组织职工对所从事工种的操作规程和技能进行培训。
6.昆明华腾兴矿业有限公司马关项目部负责人秀光云未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定履行主要负责人职责，未认真开展从业人员安全教育培训，无培训记录台账、未编制相关安全操作规程。
（三）事故性质
事故调查组讨论分析后认为：云南云铜马关有色金属有限责任公司“9·19”机械伤害事故属于一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任单位和责任者的处理建议
（一）责任划分
1.李福明在事故过程中未认真观察作业环境，未及时发现事故隐患或者不安全因素，应负直接责任。
2.昆明华腾兴矿业有限公司马关项目部未认真贯彻落实安全生产责任制，井下安全管理和隐患排查不到位；未配备足够的安全管理人员，安排兼职安全员进行带班；未严格落实安全管理规章制度，未制定翻渣机操作规程；对职工安全教育培训不到位，安全教育培训过程流于形式，未组织职工对所从事工种的操作规程进行培训，应负主要责任。
3.云南云铜马关有色金属有限责任公司对井下施工作业隐患排查不到位，未严格开展隐患排查，及时消除事故隐患，应负管理责任。
4.昆明华腾兴矿业有限公司马关项目部负责人秀光云未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定认真履行主要负责人职责，未认真开展从业人员安全教育培训，无培训记录台账、未编制相关安全操作规程。应负相应管理责任。
5.云南云铜马关有色金属有限责任公司经理李清红在事故发生后未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号第九条的规定时限上报，应负迟报事故责任。
（二）对事故责任单位及责任人的处理建议
1.建议由马关县安全生产监督管理局按照相关法律法规的规定给予云南云铜马关有色金属有限责任公司实施行政处罚。
2.建议由马关县安全生产监督管理局按照相关法律法规的规定对昆明华腾兴矿业有限公司和马关项目部负责人秀光元实施行政处罚。
3.建议由马关县安全生产监督管理局按照相关法律法规的规定对云南云铜马关有色金属有限责任公司经理李清红进行处罚。
4.由于李福明在此次事故中已死亡，不再追究其责任。
六、事故防范及整改措施
此起事故的发生，反映出地下采掘工程在生产、施工过程中安全管理存在的问题还比较突出：一是企业的主体责任落实不到位，安全生产责任制管理体系不健全；二是安全生产管理规章制度及相关操作规程不健全，从业人员无章可循；三是作业现场隐患排查、治理不力，施工现场安全管理不到位；四是安全管理人员配置不足，履职责任不落实；五是安全教育培训不到位，培训过程流于形式；六是企业管理人员意识淡薄，事故发生后未及时按规定上报相关部门；七是安全生产大检查工作落实不到位，未及时消除事故隐患。
为防止类似事故的发生，应采取以下措施加强安全防范工作。
1.企业必须严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产责任制。
2.企业要进一步建立健全安全生产管理规章制度和安全操作规程，做到遵章作业，遵章管理，严禁“三违”现象的发生。
3企业要进一步完善安全管理机构，配置足够的安全管理人员，切实履行安全管理职责。
4.企业要加大对从业人员的安全教育培训力度，建立完善的安全培训体系，从业人员必须严格按照《生产经营单位安全培训规定》认真做好安全教育培训工作。要让从业人员熟悉有关安全生产的法律法规和规章；各岗位的操作规程和操作技能；安全设备、设施、工具、劳动防护用品的使用、维护等知识。
5.企业要进一步加大对施工现场事故隐患的排查和整改治理力度，对排查出的隐患要进行登记，并制定相应的整改措施和整改方案落实具体责任人，在规定的时限内对存在的事故隐患进行整改。
6.企业要加强对法律法规的学习，做到事故发生后依法上报，杜绝瞒报、迟报、漏报等违反行为的发生。
云南云铜马关有色金属有限责任公司
“9·19”机械伤害一般生产安全事故调查组
2017年9月25日
