2022年2月24日19时55分许，云南鑫浩粮贸科技有限公司发生一起事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定。2022年2月25日，县人民政府成立了事故调查组，组成了由县委常委、常务副县长时洪任组长，纪委监委、公安局、应急局、边管委、人社局、总工会、马白镇人民政府等相关人员为成员的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故相关人员进行调查取证，对事发地点进行现场勘查、调取现场监控、查阅各种规章制度、操作规程及相关档案台账等资料，通过调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位及项目基本情况
（一）事故单位基本情况
云南鑫浩粮贸科技有限公司，注册资本：肆仟万元，法定代表人：黄兴丽，住所：云南省文山州马关县马白镇南山高原特色农业产业化园区内，统一社会信用代码：915326*******26H，登记机关：马关县市场监督管理局。经营范围：粮食种植、收购、加工及销售；白酒制作及销售；食品加工及销售；橡胶（进口）、农副产品、中药材、建筑材料、家具、日用百货、汽车及汽车零配件、摩托车及配件、五金交电、化工产品（不含危险化学药品）、电子产品、塑料原料及制品、化肥销售、针纺织品收购及销售；牲畜、家禽、水产品养殖加工及销售；食品、蔬菜、粮油、肉类配送服务；货物进出口业务及代理；与本企业经营范围一致的进出口贸易。云南鑫浩粮贸科技有限公司前称为马关鑫浩粮贸有限公司，于2021年5月24日变更为云南鑫浩粮贸科技有限公司。
（二）项目建设概况
马关鑫浩粮贸科技有限公司于2018年3月13日向马关县发展和改革局申请备案，项目名称：马关鑫浩粮贸有限公司粮食加工厂建设项目，项目性质为新建，项目总投资：8190.56万元；计划开工时间：2018年4月；计划竣工时间：2020年12月；主要建设内容或生产能力：项目总占地面积为21974平方米，总建筑面积为22774平方米，其中：生产车间厂房及仓库建筑面积12321平方米；办公和生活用房建筑面积1600平方米；地板、厕所、水池等辅助设施建筑面积600平方米；停车场及车辆进出通道建筑面积3500平方米；水泥地平晒场建筑面积3000平方米；厂区绿化建筑面积1753平方米；建设年生产规模为15700吨粮食加工生产线（其中：大米：12000吨、米线：2800吨、饵块700吨、白酒200吨）四条。
二、事故发生经过、报告和救援处置情况
(一)事故发生经过
2022年02月24日8时，盖忠仙与陈跟焕、龙光珍、王世会等人在米线生产车间上班，到12时下班吃中午饭，13时接着上班，于18时下班吃晚饭，由于当天客户临时需要粑粑，公司安排盖忠仙、陈跟焕、龙光珍、王世会等人于18时40分左右加班，加班至19时55分左右，盖忠仙在从搅拌机和面仓里清除面块作业时，不慎坠入2号搅拌机（和面箱）被搅拌机叶片搅伤致死。
（二）事故报告情况
事故发生后，云南鑫浩粮贸科技有限公司副厂长姚永军于19时56分听到龙光珍的喊声，立即从冷库里面跑出来切断电源总闸，于19时57分向总经理黄兴丽报告事故情况，黄兴丽于20时15分左右将事故情况上报马关县公安局，同时拨打“120”急救电话，云南鑫浩粮贸科技有限公司副总经理周锦波于21时26分向马关县应急管理局胡辉电话报告事故情况，马关县应急管理局接到事故情况报告后立即向马关县人民政府报告，后于25日0时02分向文山州应急管理局报告。
(三)事故救援处置情况
事故发生后，云南鑫浩粮贸科技有限公司总经理黄兴丽、副经理周锦波立即赶往事故地点，及时组织姚永军、黎凡、柯志方等人实施自救。周锦波和姚永军通过将搅拌机的电动机皮带防护罩拆除后，将皮带逆时针方向转动的方法进行救援，于20时26分由周锦波、黎凡、柯志方3人将盖忠仙从2号搅拌机里抬出来，120急救中心医务人员现场确认盖忠仙死亡，20时27分事故救援结束。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况
(一)伤亡人员情况：
该事故造成1人死亡，无人员受伤，死者基本情况：盖忠仙，女，58岁，身份证号：5326251*********25，家庭住址：马关县木厂镇马西村委会上寨三村。
(二)直接经济损失情况：
云南鑫浩粮贸科技有限公司“2·24”事故造成直接经济损失约115万元。
(三)善后处理情况：
事故发生后，马关县人民政府组织县应急管理局、公安局、边管委、工会、人社局、马白镇人民政府等部门协同事故单位相关人员积极妥善处理善后事宜，云南鑫浩粮贸科技有限公司积极支持配合做好善后工作，积极履行赔偿义务，经协商与死者家属达成赔偿协议，同意分期支付赔偿金共80万元，死者遗体已火化。目前，善后工作有序开展。
四、事故发生原因
(一)直接原因
死者盖忠仙安全意识淡薄，违反操作规程作业，在未切断电源的情况下清除搅拌机里面的面块，不慎坠入2号搅拌机（和面箱）被搅拌机叶片搅伤致死。
(二)间接原因
云南鑫浩粮贸科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，对安全生产工作不重视；安全生产管理制度不健全，所制定的规章制度不符合公司实际，未针对岗位职责制定相应的责任书；未按照规定提取安全生产经费；未组织制定生产安全事故应急救援预案；未认真开展安全隐患排查，及时消除生产安全事故隐患；未认真履行项目安全“三同时”手续；超时用工，随意安排员工进行加班作业；员工安全生产意识淡薄，违反操作规程作业。
五、事故性质
经调查认定：云南鑫浩粮贸科技有限公司“2·24”事故属于一起一般机械伤害生产安全责任事故。
六、相关政府、部门履职情况
马白镇人民政府、马关县应急管理局、马关县工信商务局、马关县边管委自2022年以来已经按照规定履行了安全监督管理职责，没有发现安全生产责任落实不到位的单位和监管责任落实不到位的人员。
七、对事故责任单位和责任人的处理建议
1.盖忠仙安全意识淡薄，违反操作规程作业，导致该事故的发生，应负事故主要责任，由于其在事故中死亡，不再追究责任。
2.云南鑫浩粮贸科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，导致发生事故，应负事故管理责任，建议由马关县应急管理局立案调查。
此次事故中，各单位主要负责人及管理人员均按照规定履行了职责，无给予问责人员。
八、事故防范和整改措施建议
此起事故的发生，反映出云南鑫浩粮贸科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，为防止类似事故的发生，应采取以下措施加强安全防范工作。
（一）云南鑫浩粮贸科技有限公司及企业主要负责人要认真履行安全生产职责。一是要认真履行建设项目安全设施“三同时”手续，加大安全生产经费的投入，确保设备、设施、装置、构（建）筑物和其他技术措施的安全。二是要建立健全并落实全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。三是要完善安全生产规章制度、操作规程、安全生产教育和培训计划、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。四是加强隐患排查并且及时消除。五是要组织制定生产安全事故应急救援预案，加强应急救援演练，提高救援能力。
（二）各行业监管部门及马白镇人民政府要强化“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全”的原则。一是县应急局要进一步加强对全县安全生产行业主管部门和属地监管单位的业务指导，强化业务培训，整合全县安全生产人员力量，确保安全生产工作取得实效。二是县应急局、工信商务局、马白镇人民政府要指导督促马关县鑫浩粮贸科技有限公司就“2·24”事故抓好整改工作，确保按要求整改到位。同时，“举一反三”，结合全县安全生产工作实际，有针对性的对全县轻工行业安全生产隐患开展隐患排查和隐患整改工作，坚决杜绝类似事故的再次发生。
云南鑫浩粮贸科技有限公司“2·24”事故调查组
2022年3月10日
