马关县人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗基金监管工作的通知

各乡镇人民政府、健康农场管委会，县级有关部门：　　

　　为认真贯彻落实《云南省卫生厅、云南省财政厅转发卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理意见的通知》（云卫发〔2011〕584号）和《云南省卫生厅、云南省监察厅、云南省政府纠风办、云南省财政厅、云南省审计厅关于印发进一步加强新型农村合作医疗资金监督管理意见的通知》（云卫发〔2011〕546号）精神，进一步加强全县新型农村合作医疗基金的监督管理，保障基金安全运行，提高基金使用效益，现就有关工作通知如下：
　　一、充分认识加强新农合基金监管的重要意义
　　建立新农合制度是党中央、国务院为造福农民、保障民生作出的重大决策，是解决“三农”问题，落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重要意义。各乡镇人民政府（健康农场管委会）、各部门要提高加强新农合基金监管的重要性认识，进一步加强领导，坚持属地监管原则，切实承担起本辖区新农合各项工作的监管责任。建立健全沟通协调机制，切实加强协调配合，及时解决工作中遇到的困难和问题，切实保障新农合制度健康稳定运行，真正让参合群众得到更多实惠。
　　二、强化参合及医疗证（卡）管理
　　坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村中小学生随父母参加户籍所在地的新农合，进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生和“农转城”农民可以自愿选择参加新农合或者城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。要逐步建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，通过加强参合（保）人员身份信息比对，消除重复参合（保）现象。县卫生、财政等部门要在准确核查参合人数和个人缴费情况的基础上，按照要求及时将财政补助资金申请材料上报上级卫生、财政部门，县财政局应当及时、足额划拨上级和本级财政补助资金，坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助资金等套取上级补助资金的行为。加强合作医疗证（卡）管理。新农合管理经办机构要认真核实身份，做好缴费、制（发）证（卡）和就医结算工作，引导农民妥善保管合作医疗证（卡），任何单位和他人不得扣留、借用。
　　三、强化定点医疗机构监管，严格准入和退出机制
　　县卫生部门要进一步强化对定点医疗机构、特别是乡镇卫生院和民营医疗机构的监管，严格执行定点医疗机构准入和退出机制。建立由新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，进一步规范和强化协议管理，将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式和支付标准、医疗费用控制、目录外用药控制、开展即时结报、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及具体处理办法。各级定点医疗机构必须向新农合经办机构提供真实信息，并配合核实住院病人情况。定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警。对考核不合格的，可采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。考核结果要定期向社会公布，接受舆论监督。建立医疗机构考核档案，积极探索医疗机构信用等级管理办法。
　　严格审查医疗机构准入条件，对制度不健全、管理不规范、信息系统不完善的不得纳入定点医疗机构；对运行不规范、执行新农合制度不力的定点医疗机构要及时预警、限期整改；对套取、骗取新农合基金的定点医疗机构，一经查实，除追缴套骗资金和依据相应法规进行经济处罚外，立即取消定点医疗机构资格，并向社会公告，五年内不得再申报为新农合定点医疗机构。对集体套骗新农合基金的民营医疗机构，一经查实，取消定点医疗机构资格，并按程序吊销其《医疗机构执业许可证》。大力推进乡村卫生服务一体化管理工作，严格监督村卫生室规范运行新农合制度，避免乡村医生套取、骗取新农合基金的情况发生。
　　四、完善新农合经办机构内部监督制约机制
　　根据工作要求和工作实际，进一步充实新农合管理经办队伍，挑选业务精、素质高、责任心强的人员充实经办机构，并保持相对稳定，确保新农村合工作的正常开展。定期开展培训，提高经办机构工作能力和管理水平。进一步建立完善有效的新农合经办机构内部监督制约机制，规范会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位的设置，明确职责分工，做到会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付全过程。要规范审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。建立健全稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式，对参合患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪核查。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。
　　五、多方监管，规范使用新农合基金
　　严格执行新农合基金财务会计制度，建立健全新农合基金使用监督管理制度，进一步规范新农合基金管理，强化组织、行业和社会监督，杜绝违规行为发生，确保新农合基金安全运行。
　　（一）组织监管。一是严格执行新农合基金财务会计管理制度，实行基金封闭运行、收支两条线管理，专款专用。要加强基金收支预算管理，按年度编制新农合基金预算，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。要从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，建立完善卫生、财政部门与代理银行、经办机构、定点医疗机构之间的信息反馈与沟通机制，强化监督约束。财政、卫生部门和新农合经办机构要定期与开户银行对账，保证账账相符、账款相符。二是强化对新农合基金管理使用的检查监督及内外部专项审计，对发现的问题及时纠正。三是加大对违规行为的查处力度，严厉打击骗取、套取新农合基金的违法行为，确保新农合基金的运行安全。四是县新农合监督委员会要切实履行监督管理职能，对新农合工作的决策、管理及基金运行状况进行全程监督。
　　（二）行业监管。建立新农合工作通报与问责机制，对监管不严、隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，要从严从重追究相关人员责任，并进行通报。实行层层督查指导。县新农合管理中心对乡镇（场）社会保障服务中心，乡镇（场）社会保障服务中心对乡镇卫生院、村卫生室开展新农合工作现场督导，每年不得少于2次。各级督导结果要形成报告，及时上报有关部门。对发现的问题要及时处理，及时整改。
　　（三）社会监督。新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要通过群众可及的公示方式，定期对参合群众报销补偿情况进行公示，接受社会监督；要进一步完善投诉举报制度，通过畅通的举报、投诉渠道接受群众监督；要邀请人大代表、政协委员、农民代表定期不定期对新农合工作开展情况进行视察；要通过务实的、不流于形式的定点医疗机构社会满意度测评等方式，加强社会监督。

　　                                                   二〇一二年六月四日

主题词：卫生　新农合△  基金监管△  通知