各乡（镇）人民政府，健康农场管委会，县直各部门：
经县人民政府同意，现将《马关县2019年度开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
马关县人民政府办公室
2019年6月19日
（此件公开发布）
马关县2019年度开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案
为进一步加强医保基金监管，整顿规范保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《云南省医疗保障局关于开展定点医疗机构专项治理工作通知》（云医保〔2019〕28号）《云南省医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（云医保〔2019〕29号）和《文山州医疗保障局关于印发文山州开展协议医药机构专项治理工作方案的通知》（文医保发〔2019〕11号）精神，结合当前开展扫黑除恶专项斗争和我县实际，制定本实施方案。
一、工作目标
聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以协议管理医药机构和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，保障医保基金安全。着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系，建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。
二、组织领导
为进一步加强打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的组织领导，确保专项行动取得成效，经县人民政府研究，决定成立马关县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作领导小组，其组成人员名单如下：
组 长：王 勇 县人民政府副县长
副组长：刘晓梦 县医疗保障局局长
龙玉祥 县卫生健康局局长
成 员：舒启敏 县医疗保障局副局长
刘金福 县卫生健康局副局长
陈亚银 县市场监督管理局副局长
王跃军 县公安局副局长
田 艳 中国人寿保险股份有限公司马关分公司
田 艳 总经理
章 静 中国人民财产保险股份有限公司马关
章 静 分公司总经理
马关县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作领导小组下设办公室于县医疗保障局，由舒启敏同志兼任办公室主任，具体负责专项行动的组织协调、实施及日常事务。根据工作需要从各成员单位抽调业务精、专业性强人员，组成专项行动检查队伍，全面深入开展工作检查。
三、专项行动内容
（一）检查协议医疗机构
对全县范围内协议管理医疗机构，包括不同等级，类型，所有制形式的医疗机构开展检查，重点检查医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取套取医疗保障基金的行为。具体内容为：
1.分解处方、分解住院；
2.乱收费、分解收费；
3.套取、骗取医保资金的行为；
4.提供虚假疾病诊断证明办理住院；
5.不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院，允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的；
6.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；
7.向参保人提供不必要或者过度医疗服务；
8.将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金；
9.将全部或部分科室承包、出租给其他单位或个人经营，并以协议医药机构名义开展医药服务且进行医疗保险基金结算的；
10.为非协议管理医疗机构（组织）或被暂停（终止）服务协议的协议管理医疗机构开展医疗保险基金结算的；
11.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；
12.虚报、瞒报科室设置和医师信息，为非医保医师（或无资质医师）提供就医服务场所且进行医保基金结算的；
13.将应由个人自付、自费的医疗费用纳入医疗保险统筹基金支付的；
14.发生重大、特大医疗安全或药品质量安全事件未申报的。
15.其他违法违规及欺诈骗保等行为。
（二）检查协议零售药店
对全县范围内所有协议管理零售药店开展检查，检查具体内容为：
1.零售药店的进销存台账，是否存在串换药品、物品的行为；
2.是否存在用个人账户资金支付范围以外的日用品、化妆品等物品刷卡结算的行为；
3.是否存在串通参保人员不取药而兑换现金、有价证券或其他物品的行为；
4.参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格等。
（三）检查参保人员
1.对2018年度以来异地就医手工报销费用超过5万元以上的票据进行抽查复核；
2.核查2018年度以来就诊次数多，报销医保资金较多的参保人员就医购药行为，包括：复核大额医疗费用发票；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内的住院病历，对比前后病史、检查、化验、治疗的一致性，发现骗取套取行为，可向前追溯；门诊费用明显增高的情况，刷卡次数频繁，金额较高的门诊费用的真实性。
3.实地突击检查参保人员住院情况、医嘱内容与实际执行情况是否吻合。
4.询问参保人员入院就医、费用结算、住院押金支付等情况。对已出院参保人员进行访谈。
四、实施步骤
（一）安排部署阶段（2019年4月1日－5月31日）。制定具体实施方案、公布医保领域欺诈骗保投诉电话及联系人，并将工作方案报州医疗保障局。
（二）协议医药机构自查阶段。（2019年6月1日－6月30日）。县医保局组织辖区协议医药机构开展自查工作。协议医药机构自查率达到100%。协议医药机构自查工作报告于6月30日前报送至县医疗保障局。
（三）专项检查阶段（2019年7月1日－7月31日）。专项行动领导小组组织力量，认真开展专项检查，重点梳理，不留死角，对锁定可疑的违规机构和个人，展开细致入微调查和检查，查实违规事实，同时，依法依规对违规事实进行处理，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。
（四）整顿规范总结阶段（2019年8月1日－10月31日）。梳理各类违规典型案例，向社会公开，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑，同时，认真总结专项行动好的经验、做法，进一步巩固专项行动取得的成果。
五、工作要求
（一）高度重视，形成合力。各有关部门要高度重视，落实工作责任，扎实开展好本次专项行动，对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序办事，确保圆满完成各项检查目标任务。各有关部门要密切配合、加强联动，实时互通信息并反馈存在的困难问题，并及时研究处置，真正形成反欺诈专项行动的合力。
（二）严肃纪律，廉洁公正。各相关部门在开展专项行动中，要严格遵守国家各项法律法规和规章制度，要依法行政，做到公正、公开，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，坚决杜绝各类违法、违规、违纪行为的发生。
（三）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，各相关部门，特别是医疗保障部门要全面总结，深入剖析。认真找准问题症结，做到举一反三，抓实源头治理，努力建成治理医疗保障领域欺诈骗保的长效机制，为迎接国家、省、州抽样检查打好坚实基础。
