马政办发〔2017〕240号 马关县人民政府办公室关于印发马关县家庭医生签约服务实施方案的通知

各乡（镇）人民政府，健康农场管委会，县直各部门：

《马关县家庭医生签约服务实施方案》已经2017年9月20日第十七届人民政府第14次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

马关县人民政府办公室

2017年9月28日

马关县家庭医生签约服务实施方案

为全面深化医药卫生体制改革，转变医疗卫生服务模式和服务理念，提高医疗资源配置效率，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，构建以家庭医生为基础的分级诊疗服务，充分发挥全科医生“健康守门人”的作用，根据《云南省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于推进家庭医生签约服务实施方案的通知》（云政办发〔2016〕140号）和《文山州人民政府办公室转发州医改办等部门关于推进家庭医生签约服务实施方案的通知》（文政办发〔2017〕137号）精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、指导思想

按照党中央、国务院，省委、省政府和州委、州政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以提高人民群众健康水平为中心，通过创新模式、整合资源、上下联动，促进医疗卫生工作下移、医疗卫生资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进全科医生为主的家庭医生签约服务。建立健全家庭医生签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动全科医生开展签约服务的积极性，不断完善签约服务内涵，增强群众对签约服务的主动性，提高签约服务覆盖面和水平，促进基层首诊、分级诊疗制度的落实，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众对医药卫生体制改革的获得感。

二、基本原则

（一）坚持政府主导。家庭医生签约服务是由政府主导、部门协作、全社会共同参与的一项便民、惠民工作。各有关部门要切实履行职责，把家庭医生签约服务与其他改革工作相衔接，形成叠加效应和改革合力，推进家庭医生签约服务工作，确保各项任务落实到位。

（二）坚持自愿签约。充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点。在充分了解签约服务内容的前提下，由居民自愿选择家庭医生团队签订服务协议，享受约定服务。

（三）坚持创新发展。以维护健康为中心，以创新模式为重点，在签约方式、服务内容、收费标准、绩效考核、激励机制等方面实现突破，突出防治结合、中西医结合，提升服务内涵，增强群众主动签约的意愿。

（四）坚持循序渐进。根据实际服务能力，优先覆盖重点人群，逐步实现参保人员全覆盖。

（五）坚持绩效考核。将签约数量、服务质量、管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等列入对签约服务机构、团队及个人的考核内容，定期开展评价考核，考核结果与资金拨付和绩效分配挂钩。

三、工作目标

从2017年开始，在全县全面开展家庭医生签约服务工作，2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，建档立卡贫困人口签约率达100%，计划生育特殊家庭人员签约率达100%；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。并与分级诊疗、医养结合试点相衔接，重点在签约服务内容、价格、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口等重点人群，逐步形成家庭医生与重点人群建立长期稳定的契约服务关系。

四、工作内容

（一）签约服务对象。马关县行政区域内常住基本医疗保险参保人员，起步阶段以重点人群为主，逐步实现参保人员全覆盖。

（二）签约服务主体。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

（三）签约服务方式。实行团队签约，团队共同提供服务。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，如条件允许可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。二级以上医疗保健单位应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。乡镇（场）卫生院、社区卫生服务中心，要明确所组建的家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。每个家庭医生团队，要明确1名队员（最好具备全科医生资质）任队长，负责团队成员的任务分配。

签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。参保人员自愿在所在乡镇（场）的医保定点卫生院、社区卫生服务中心选择家庭医生团队，签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。签约周期原则上为1年，期满后可续约或另选家庭医生团队。每位居民同期只能选择1个家庭医生团队。每个家庭医生团队根据服务能力、人口分布等实际情况签约一定数量的居民，原则上每个家庭医生团队签约服务人数不超过1500人，但可结合乡镇所能组建的家庭医生团队实际数量酌情放宽。鼓励和引导居民就近签约，建立有序竞争机制。

鼓励组合式签约。加强二级及以上医疗保健单位与乡镇（场）卫生院、社区卫生服务中心的对接。通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励二级及以上医疗保健单位与乡镇医疗卫生单位建立相对稳定的双向转诊合作关系，建立完善双向转诊“绿色通道”和专门的转诊服务窗口。二级及以上医疗保健单位，要逐年增加乡镇预约转诊的号源和床位。可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择1所二级医疗保健单位、1所三级医疗保健单位，建立“l+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊、逐级转诊的就医模式。

（四）签约服务内容。签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康服务。

基本医疗服务。对签约服务对象常见病、多发病、慢性病的中西医诊治。实行门诊预约服务制度，方便就医。及时处置签约服务对象发生的健康救助事项。帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医疗保健单位的专家进行诊疗。提供一对一的健康问题咨询。

基本公共卫生服务。建立和动态管理健康档案。为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；开展多种形式的健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导；开展针对性的健康管理服务。根据签约服务对象类型和需求，以“分类服务、按需服务”为原则为重点人群提供针对性的健康管理服务，协助签约服务对象开展健康自我管理；开展规定的其他公共卫生服务。

个性化健康服务。个性化健康服务主要针对签约服务对象多样化的健康状况和医疗服务需求，特别是根据居家养老、慢性病患者等重点人群医疗服务需求，综合考虑乡镇（场）卫生院、社区卫生服务中心的服务能力、医疗保障基金和公共卫生服务补助资金实际供给能力、居民个人支付能力等因素，制定不同类型的个性化签约服务内容，包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程电话健康监测等（附件2）。

（五）签约服务费用。家庭医生团队为签约服务对象提供约定的基本医疗服务、基本公共卫生服务和个性化健康服务，根据签约服务人数按年收取服务费，由医保基金、基本公共卫生服务项目补助共同分担。签约服务费按每人每年不低于24元标准给予补助，其中医保基金承担12元，由医保基金支付（城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支出）；基本公共卫生服务项目补助承担12元，从基本公共卫生服务项目专项补助经费中列支。

（六）签约资金管理。签约服务费由人社局和卫计局分别按照当年实际签约人数进行补助，统一由卫计局管理，并根据考核结果划拨到卫生院（社区卫生服务中心）兑现给家庭医生团队，做到专款专用。

（七）签约服务责任。签约期内，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生团队制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量、造成不良后果的，责任由服务对象自负。因家庭医生团队原因导致无法履约的，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生团队或解约；对未按签约服务协议提供约定服务，或经考核不合格的家庭医生团队，应扣发相应补助经费，经整改并考核合格后，方可继续开展签约服务。

五、保障措施

（一）调整完善基本医保报销政策。建立符合实际、有利于提高家庭医生签约服务吸引力的基本医保报销政策，引导签约服务对象到基层医疗卫生机构首诊。选择家庭医生签约服务的各类基本医保参保人员，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，由低级别医疗保健单位转诊到高级别医院保健单位的，执行起付标准补差；由高级别医疗保健单位转诊到低级别医疗保健的，可不再支付起付线标准。签约的建档立卡贫困人员，在一级医疗机构住院不设起付线，符合规定的医疗费用提高5%报销；符合分级诊疗，按照转诊转院规定到二级（含）以上医疗机构住院的起付标准减半，符合规定的医疗费用提高5%的比例报销。

（二）构建顺畅的双向转诊通道。通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，二级及以上医疗保健单位医师要与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系。每个乡镇（场）卫生院、社区卫生院服务中心均要与县人民医院、县中医医院和县妇幼保健计划生育服务中心签订双向转诊协议；县人民医院、县中医医院、县妇幼保健计划生育服务中心最少与1所以上三级医院签订双向转诊协议。协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务，确保双向转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗质量和安全。县人民医院、县中医医院、县妇幼保健计划生育服务中心指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色通道。家庭医生团队要根据患者病情，及时作出是否转诊的判断，对需转诊的，必须立即采取转诊措施，通过绿色通道优先预约上级医疗保健专家门诊及大型仪器设备检查等。二级及以上医疗保健单位要逐年增加乡镇（场）卫生院、社区卫生服务中心预约转诊的号源和床位，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者入院手续。

（三）完善家庭医生团队为签约居民配药制度。完善乡镇（场）卫生院、社区卫生服务中心，村（社区）卫生室长期处方政策。对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。

建立药品使用联动机制。在国家基本药物制度的基础上，针对不同病情的用药需求，对家庭医生团队转诊至上级医疗保健单位的签约居民，如其确需延续上级医疗保健单位长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生在有条件的情况下可根据上级医疗保健单位用药医嘱开具相同药品（麻醉药品和精神药品除外）。乡镇（场）卫生院、社区卫生服务中心，村委会（社区）卫生室对上述药品实行零差率，形成“基本+补充”的药品使用联动机制。

（四）加强乡镇（场）医疗卫生队伍建设。加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。通过乡镇（场）在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、全科医生特岗招聘、提升乡镇（场）在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡。完善全科医生规范化培养具体办法，规范培养内容和方式，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训、职称评定、职业发展路径等方面向全科医生倾斜。鼓励和引导培训合格的执业（助理）医师将执业范围变更为全科医学专业或增加全科医学专业执业范围。加快建立县、乡、村卫生一体化综合管理模式，促进县级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心合作办医。积极探索卫生技术人员“县聘乡用”或“县聘乡管村用”机制。进一步完善医师多点执业政策措施，逐步建立县级医院卫生技术人员定期或不定期到乡镇卫生院、社区卫生服务中心执业制度。

（五）完善家庭医生收入分配机制。乡镇（场）卫生院、社区卫生服务中心，在内部绩效工资分配时，可采取设立全科医生津贴的方式，向承担签约服务的临床一线任务的人员倾斜。签约服务费主要用于对签约责任医生经考核认定提供有效服务的报酬，不纳入其他应得的奖补经费总额。对经考核认定提供有效服务的签约服务报酬，在团队内部分配时乡村医生所占比例不得低于60%。

（六）完善综合激励政策。在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面向全科医生倾斜，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。继续开展全科医生特岗计划。贯彻落实基层卫生专业技术人员职称评审政策，合理设置乡镇（场）医疗卫生单位全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为家庭医生团队人员职称晋升的重要因素。对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。拓展培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及其团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。

（七）加强签约服务绩效考核。由县医改办牵头，组织卫生计生、财政、民政、人社、发改等部门，建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，每年对家庭医生团队开展评价考核（考核指标见附件3）。考核结果及时向社会公开，并与签约服务费用拨付挂钩。对于考核结果不合格、群众反映意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。

（八）加强技术支持。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放，为家庭医生团队提供技术支撑。加强家庭医生签约服务必需设施设备配备，酌情为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。

六、监督管理

（一）发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。

（二）发挥信息化支撑作用。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通信等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极利用移动互联网等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。

（三）加强督导评估。建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法。加强家庭医生签约服务有关监测、评估、培训等工作。

（四）做好舆论宣传。通过广播、电视、报刊、网络、微博、微信、展板等媒介向社会公众宣传普及家庭医生签约服务政策内容。卫生计生部门要制定切实可行的宣传方案，充分利用各种场合和机会，以发放资料、播放宣传片、举办讲座、现场咨询等群众喜闻乐见的方式，重点宣传家庭医生签约服务给当地居民带来的方便、优惠和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，引导群众合理使用医疗卫生资源，自觉接受签约服务。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。

（五）加强组织领导。开展家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革，转变基层卫生服务模式，落实基本医疗卫生服务任务的重要手段，也是提升基层卫生服务效率，提高卫生投入产出效益的有效路径。各部门、各单位要切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位，要把家庭医生签约服务与其他改革工作相衔接，形成叠加效应和改革合力。卫生计生部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作，并承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管。物价部门要配合做好签约服务价格的有关工作。财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制。人力资源和社会保障、卫生计生部门要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医保支付政策、人事政策。

附件：1.马关县家庭医生签约服务项目明细（基本服务项目）

2.马关县家庭医生签约服务项目明细（个性化健康

服务项目）

3.马关县家庭医生签约服务考核指标

附件1

马关县家庭医生签约服务项目明细（基本服务项目）

附件2

马关县家庭医生签约服务项目明细

（个性化健康服务项目）

附件3

说明：电子健康档案合格率：抽查填写合格的签约服务对象电子档案份数/抽查的签约服务对象电子档案的总份数×100%。

高血压患者规范管理率：抽查的按照规范要求进行管理的高血压签约患者数/抽查的签约高血压患者总数×100%。

糖尿病患者规范管理率：抽查的按照规范要求进行管理的2型糖尿病签约患者数/抽查的签约2型糖尿病患者总数×100%。

血压控制率：抽查的最近一次随访血压达标的高血压签约患者数/抽查的签约高血压患者总数×100%。

血糖控制率：抽查的最近一次随访血糖达标的2型糖尿病签约患者数/抽查的签约2型糖尿病患者总数×100%。

健康知识知晓率：抽查的签约服务对象答对题目数/抽查题目总数×100%。

签约服务对象满意度：调查满意的签约服务对象数/调查的签约服务对象总数×100%。